第96篇海外研修报告《以色列学习》

以色列Rambam学习报告

云南省西双版纳傣族自治州人民医院  重症医学科  林兆恒

TEMC&BHGF 医护人员赴以色列瑞本医院医护研修项目 第2期

高中的时候，上语文课，老师语重心长地说：知识可以让你活得更有意义。而当我结束三个月的研修学习之后，我不由得深深地认识到：吾生而固有涯，而知也无涯，学亦无止境！

2017年11月7日下午，在国际应急管理学会医学委员会（The International Emergency Management Society Emergency Medical Committee, TEMC）的支持下，由北京华通国康公益基金会（Beijing HuatongGuoKang Foundation, BHGF）组织的“TEMC&BHGF第二期赴瑞本医院医护研修项目”行前会在北京顺利召开。会后，带着TEMC&BHGF、西双版纳州人民医院全体同仁的殷殷期望，我和来自全国各地的37名团员们，踏上了赴以色列学习的征程。

三个月时间转瞬即逝，从最初的懵懂，到学习中期颇有成效时的欣喜若狂，直至学习结束时的收获满满，一路感慨良多。三个月下来，满满的三大本学习笔记，记录了许多对以色列临床医疗、医学教育、医学科研和医学人文的认识和体会，现摘录二三，与大家共享。

一、以色列医学发展—大胆创新，前沿思维

众所周知，“一半是海水，一半是沙漠”，是各种搜索结果和旅游手册对中东各个沿海国家的普遍描述。而到了以色列，遍地郁郁葱葱的景象，瞬间让你颠覆了脑子里原有的地理常识。这些植物的地下和周围，都布满了世界上最领先的滴灌技术所需要的大小管道。除了大家耳熟能详的以色列冠绝全球的军事科技和农业科技领域以外，其它的诸如历史文化、国家地理等人文常识和高新技术产业的信息在各大搜索网站里均能见到，我在此就自己所从事的医学科学领域里，概括一些信息供大家分享。

在近些年，以色列发明了大量突破惯性思维、改变人类生活方式的医学创新。从基础研究里的靶向基因疗法、胎盘细胞治疗核辐射疾病、心脏干细胞，到临床应用领域的胶囊消化内镜、Carto标测球囊、人工胰腺助调节血糖系统；或身心康复领域的使全身瘫痪的患者也能直立行走的外骨骼系统Rewalk；以及改变常规用药途径的纳米级外用米诺环素；还有医学交叉科学领域方面的可增加患者依从性的Medisafe系统；等等。引用各大流行网站和报纸对这些创新发明的评价：所有的发明都对世界产生了重大影响：或改变了商务方式，或有助于解决健康和环境问题，或为数据安全作出了重大贡献。这可能也是全球科技工作者共同追求的目标：科技发明的目的不是为了公司自身的发展，而是为了解决问题，帮助人们过上更健康、更有效率、更加繁荣、更加便利的生活。

二、走进RamBam Health Care Campus

Rambam Health Care Campus(以下简称Rambam)位于以色列北部的全国第三大城市海法。海法市是以色列北部区最大的城市，也是以色列最大的港口。2016年人口统计全市人口约为28万。在以色列有一句俗话：祈祷在耶路撒冷，购物在特拉维夫，居住在海法。我们研修的Rambam医院就位于海法港口左侧的海边。

（海法的清晨、午间与夜晚）

（一）Rambam医院概况：

Rambam给我的第一印象，除了肿瘤中心和儿童医院以外，其他都是一些比较陈旧的建筑。但是一进入主楼大厅，扑面而来的人文气息顿时令我们刮目相看，油然而生崇敬之心。

（主楼大厅照壁上悬挂着以色列著名古代哲学家RAMBAM的画像，RAMBAM医院也是以他的名字命名的）

（楼梯口憨态可掬的雕塑群）

（医院主楼后面靠海滩道路环岛中间的雕塑）

我们全体成员有幸受到了院长Rafi Bayer的接见，并向我们详细介绍了医院的情况。医院创立于1938年，现在医院共有编制床位1000张，4500多名职工，同时还有常年为医院服务的20几个医疗辅助团体和1000多名Social workers。目前，医院已经发展成为以色列北部最大的三级转诊医院（下辖12所二级医院）、以色列北部国防军和驻扎在此地的美国海军第六舰队，以及联合国维和部队的转诊医院。同时医院的地下还建有世界上最大的功能齐全的防御应急地下医院。医院有六个优势学科：儿童医学中心、生物医学研创中心、心血管研究所、防御地下应急中心、肿瘤防治中心和急诊创伤中心。就是这个医院，在近20年来创造了多个世界第一：世界第一个心脏干细胞被发现；世界上第一个胶囊内视镜被发现；世界上第一个、目前在心脏电生理界被广泛应用的CARTO三维标测系统发明单位；世界上第一个人类胚胎干细胞系共同发现。从2009年至今，共接收了全球113个国家共计1900多位研修学员和交流学者，是以色列知名的国际化医院之一；并在2017年07月通过了国际JCI质量评估认证。

（Rambam医院的MAIN BUILDING 和STONE BUILDING）

（二）Rambam各科室轮转总结：

“ANYWAY! Just enjoy!And then enjoy!”by Prof. Liar，Director of Cardiology Institute.

根据自己的专业和研究方向，我在Rambam医院共轮转了4个科室：重症医学科（MICU和ICCU）、心血管病研究中心、急诊创伤中心。每个科室既有自己的特色，也在平时的医疗护理工作中存在着密不可分的联系。根据各科室的技术特点、临床服务能力和辐射能力、临床医学教育与科研和管理特色等方面，我将在下面的内容里，把我所学到的知识尽量有机地糅合在一起，与大家共同分享Rambam的医院管理文化。

1.临床服务能力和辐射能力——系统&高效

首先从急诊创伤中心谈起。因为以色列非常健全和严格的三级转诊制度，所以在Rambam医院，门诊部的功能更多地用来作为患者随访和身心疾病的治疗，如：姑息治疗、术后心理创伤治疗，等等。大部分的患者都通过急诊创伤中心接收、分捡检伤和转入。当我非常困惑地找寻这个中心的知名技术时，该中心的总调度员告诉我：Rambam医院急诊创伤中心的宗旨是——用最好的、尽快的院前急救延续患者的生命；用最differential的思维做出初步诊断，用最合理的procedures把患者分捡至相关科室。而一些特殊疾病，如急性冠脉综合征，对Door to Cathlab有极其严格的要求。因此，这一类急症往往在院前急救的时候，就已经通过调度中心，通知心导管室待命，患者在车上就已经做好术前准备，到院后直接进入心导管室进行下一步诊治；而不是到急诊内科留观后再分诊，那就可能会错过很多急症的最佳治疗时间窗。Rambam医院现在已经可以进行水、陆、空全天候院前急救，1小时时间半径之内覆盖整个以色列北部地区。在急诊创伤中心轮转过程中，我对院前急救组成员精确的分诊能力赞叹不已。到后来对医院诊疗过程的各个环节逐渐熟悉后才体会到：他们的急救能力除了有完善的院前急救设备做技术依托以外，还与细致入微的质量控制息息相关——每个班一定会配备一名三级医生作为上级医生指导各个患者的抢救和分诊；每个班交班的时候都会把已入院患者的诊治意见反馈给下一班人员；患者进入住院部后，护送患者进入住院部的人员中会留下医护人员各一名协同抢救患者，获取更进一步的诊断和治疗方案做反馈之用，至少一个小时后才能离开。这样的流程就大大缩短了患者无谓等待的过程，同时也直接促进了急诊科医务人员的分捡检伤能力。

（急救创伤中心配备的“移动重症监护系统”——俗称“移动ICU”。如果车辆在行驶中不幸出现意外导致损害的话，大部分医疗设备只要没有重大损伤，可以依靠备用电源继续使用2小时以上）

（急救创伤中心外观和内景）

之后轮转的科室是心血管内科和重症医学科。作为欧洲最知名的心血管疾病诊治中心之一，科室设置有普通病房（30床）、心导管室（3间）、心脏彩超室（5间）、心电图室、ICCU（9床）和两间心脏康复病房。作为已经使用了40年的老建筑，科室到处都呈现出陈旧和古朴的气息。

患者经过了急诊科的分诊，就陆续进入了医院的各专业科室。以我重点轮转的心内科和重症医学科为例，患者入科后根据病情开始进一步的诊治。我们先谈心内科。心内科是Rambam的“明星”科室，科室治疗患者的理念是“Have to do what we should do”。患者根据入科时的诊断结果进入普通病房、心导管室或ICCU分别进行进一步诊断、鉴别和治疗。科室也接受其他专科患者住院过程中出现的循环系统疾病的诊治。普通病房的患者接受药物保守治疗和心脏康复治疗；心导管室进行各型介入手术；ICCU对重症心脏疾病患者进行处理。

（候诊区的雕塑象征着医患齐心，共度难关）

（心内科会议室陈列的近50年来的各型起搏器）

从心内科的临床综合服务能力来说，Rambam给我留下的印象就是；作为一家被JCI质量认证的医院的重点科室，心内科的各种技术，因为服务人口基数较少的原因，比如PCI术，最多的一天，把急诊的也算上，只做了15台；可是，如果分析一下他们的整体数据，就发现为什么这个学科会成为世界知名的心脏中心。

以2017年该科统计数据为例，那些如：冠脉成形术（1946例）、先心病和单双腔/ICD起搏器植入（921例）、心律失常射频消融术（302例）、瓣膜手术（TAVR、MITRACLIP和其他168例）以及其他（右心导管术、先心病姑息手术和LOOPRECORDER共112台）等，比起国内动辄上千例介入手术的心脏中心相比并没有明显的优势。但是，如果仔细分析患者的病历资料，发现1900多例PCI术中，除了200多例Primary PCI手术外，其余患者90%以上都是二支以上的复杂病变；而且有超过一百台手术使用了旋磨、血管内超声等、导管内抽吸等技术；先心病介入的患儿中有80%年龄低于9个月；而作为Carto三维标测系统的研发单位，我在研修的这段时间里，见到了房颤的全部高精尖治疗：三维射频消融、冷冻球囊、左心耳封堵和消融联合MAZE；瓣膜手术患者平均年龄82.3岁，所有的TAVI、MITRACLIP手术均可独立完成；还有曾经引起轰动的世界第四例、以色列第一例COROLLA植入术（可伸缩设备治疗舒张期心功能衰竭），也是在这儿完成的。除此以外，心脏疾病杂交手术在这儿也常规开展。PCI+CABG;PCI+CABG+ECMO+IABP+CRRT+AVR；PCI+TAVI;PCI+MITRACLIP等杂交手术三个月里就开展了9台。作为世界知名的心脏中心，每个专家教授都兢兢业业，认认真真地完成自己的工作任务。就算是医院院长Bayer教授，只要那天是他的手术日到了，他也会推掉一切事务，准时出现在导管室开始工作。从学科辐射范围来看，除了本国的患者，这儿还有来自中东各国、甚至欧美等发达国家的患者，是真正的国际化专科。

(MITRACLIP手术术前、书中与术后)

各位“大咖”级教授（从左到右数）：心脏中心Ruiguin 和 Liar 教授；Basell 教授；Kurner博士；院长Bayer教授；重症医学科Miller教授

如果入院时或者在住院过程中，患者病情危重需进行高级生命支持的情况下，患者即转入重症医学科诊治。Rambam的成人重症医学科分为GICU（18床）、SICU（14床）、NICU（12床）、MICU（9床）和ICCU（9床）五个病区,各病区之间实行弹性排班，如果遇到紧急情况时，可以接收其他病区的重症患者。由于疾病谱系的差异，国内常见的各种车祸伤、中毒等重症患者相当少见；常见的疾病有重症感染、心脑血管系统重症、糖尿病的严重并发症和重大手术并发症的患者，尤其是多器官联合手术后的患者。我去MICU的第一天就碰上了一例胰腺癌转移行胰十二指肠联合清除根治术+全食道切除术+结肠代食道术，经过14小时的漫长手术后转入MICU。在MICU主任Miller博士的治疗指导下，经过7天的努力，患者拔除了全身所有的管道，起床活动了。 所有ICU病区均能独立进行包括SWAN-GANZ导管、ICP导管监测、EEG、PICCO等监测；ECMO、IABP、MARS、CRRT等治疗方法。除此之外，在国内很少见到的高频辅助通气在这儿很常用。

（一名室颤患者经院前急救后入院，在持续CPR情况下进行PCI血运重建成功后，进行ECMO、IABP、CABG联合手术的场景）

如果碰到治疗较为困难的急重症患者，床旁MDT（多学科联合会诊）是他们经常采用的方法。由科室行政秘书或者attending physician负责电话通知，20分钟内各科专家陆续赶到床旁，对患者进行会诊。到科的同时还携带着各专科的抢救设备、器材，一旦治疗意见达成，相关专科立马动手抢救；而不是会诊结束后才开始治疗的准备工作。

在这么一个系统、高效的医疗质量管理体系下，瑞本医院常年保持着名列世界前茅的治愈率和有效率。举我轮转的这几个科室中的几种疾病为例：多器官功能衰竭的抢救成功率为83.5%；复合创伤死亡率自2010年以来持续低于2%；TAVI术后5年存活率为85%，再手术率低于10%；均处于世界领先水平。

2.科研与教学——学而时习之，不亦乐乎

在以色列，医学是一门备受欢迎的学科。即使从建国开始，以色列就推行类似于欧美各个医疗强国实行的专科医生和全科医生培养方式——入学门槛高，学习年限长，获得学位难；但每年的招生人数还是远远供不应求。以内科医生为例：5年医学基础理论+1年临床实习+2年各个内科专业轮转（考取助理医师资格后才能参与轮转，其中心内科和重症医学科不能各少于半年）+1年Residents(相当于中国的住院总医师)；当每一步都战战兢兢地走完之后，根据导师的建议或自己兴趣挑选专业，开始漫长的专科医师培训之路——成为心内科医生要经过至少3年专科培训；如果要成为介入手术医师则还要至少2年的介入放射培训，部分医生甚至要10年才能拿到介入诊治资格证。而重症医学科的专科医生则是类似的3+3年专科培训。另外，科研型的医生还需要额外花费至少2年的时间去取得M.Sc和PhD。因此，这儿40来岁的住院医师比比皆是。在研修的过程中，我经常见到，不管是休息还是节假日一旦有大型抢救场面出现，教学秘书马上通知学生赶到观看，并现场教学；教学结束后即刻组织讨论，鼓励学生提问；教学方法多用医学教育里常用的PDL法。而学生们也踊跃提问，敢于挑战权威。由于以色列医学教育学制严谨，鼓励学生创新思维，因此人才辈出，在世界范围内享有盛誉；因此吸引了许多外国留学生前来求学。设在Rambam院内的以色列理工大学海法医学院招收的学生里就有40%左右来自全球20几个国家，其中不乏英美这些发达国家的学生。

（高质量的论文是学科综合实力的体现）

无论是在国内还是在国际上，Rambam都是著名的示范教学医院和以患者为中心的研究和创新中心。临床应用研究方向的科研作为高校的主要工作方向，在以色列这个非常注重创新技术的国度里，备受重视。学院鼓励学生从入学开始就以创新的思维去思考医学难题，并鼓励他们用自己的方法去解决它们。学生一旦有了某个想法，老师首先不是去考虑这个想法是否能够成功，而是衡量她会不会有益于临床；如果答案是YES，那么指导老师会建议学生在老师的指导下寻找答案；老师甚至会帮助学生设法申请创业基金之类的经济来源使学生的研究可以继续下去；而绝不鼓励学生去做那些虚无缥缈的研究。通过这样一个良好的氛围，近20年来，以色列的医学科技成果层出不穷，改变了很多疑难杂症的治疗观念；同时，新的医学科技也在不断地接续上来。心脏中心主任Liar教授，Carto三维标测系统发明人之一，2015年成功培养了治疗恶性心律失常的干细胞，正在进行临床试验。当我恭喜他的论文通过了NEMJ的审核时，他笑了笑，说：“ANYWAY! Just enjoy!And then enjoy!”（乐在其中而已！）。

3.一些细节：决定成败的关键

短短三个月，不可能窥见Rambam医院临床管理中的所有特色。我把一些印象深刻的细节记录下来，与大家共同咀嚼。而这些深刻的印象，用现在流行的话来讲，就是两个字——理念。

（1）、地下医院（Sammy Ofer Fortified Underground Emergency Hospital）：

作为世界最大的地下医院，最神奇的地方在于平常就是一个普普通通的，正常使用的地下三层的1500个停车位的车库。一旦发生包括战争、生化武器攻击、大型自然灾害在内的各种紧急情况，这个停车场可以紧急疏散，24小时内动员成为一个700张床、48小时内成为1500张床、72小时内成为2000张床的功能齐全的、可以满足所有手术和大型抢救的地下医院，储备的物资可以满足包括每床陪客3名家属在内的医疗用品和生活所需3天。

(supervisor向我们演示车库变成地下应急医院的转换过程)

（2）、在每栋医疗用房的每层楼，均设有”Protected Area”的区域，并有专门通道通向地下隔离区。如果发现疑似烈性传染病，如：中东呼吸综合征、埃博拉之类的患者，立即就近转移至该区域隔离管理，减少扩散机会。因为，“这些传染病人并不知道自己就是传染病人，他们不会老老实实地在发热门诊等着医生宣告自己应该被隔离”——Ashfa Muller教授。图为通向隔离保护区域的指示牌。

（3）、在儿童医院、产科、重症医学科、大型医疗设备所在科室都设计建筑成为加强型的保护单元，要么出入口有厚重的铁门，单独设立安保岗位；要么位于地下。这样有利于在应急情况下，保护患者群体中的相对弱者少受伤害；同时最大限度地保护贵重物资。

（4）、全国联网的计算机系统方便快捷。只要是以色列公民，在任何一家医院的计算机里输入他/她的身份证号，患者的所有医疗既往一目了然，即使是军队医院也不例外。各级所有医疗单位（不论公家和民营）病历全部共享。

（5）、每个住院患者出院后至少随访25年。

（6）、每个科室至少一套不间断电源（UPS）和两套计算机供电系统以及大型存储器；部分特殊科室如心内科、外周导管室、神经外科等配备多台大型存储器，以应付网瘫、供电等需求。

（7）、各种科室之间的交叉行为和专科设备的延伸，由专科做到“should”和“have to”，并在建筑设计之初就已经规划好。比如：在急诊科、重症医学科、手术室内预留血液透析用水处理系统接口数套，这些科室的急重症患者无需搬运就可以进行血液透析，而不是冒着风险到血液透析中心进行治疗，或者是全部进行费用昂贵的CRRT甚至放弃该项治疗；科室备用药品全部由临床药学科专业人员进行备齐、定期检查和更换，而非科室护士操作此事。

（红色组柜左侧单独设计的柜门后面，就是重症医学科的血液透析水处理接口）

（8）、所有患者通道的门把手，全部设计成为贯通式的低位的横向开关，门全部双向开启，方便残障人士通过；在人流比较拥挤的关口，则全部安装自动门，以免堵塞通道。一个social worker义务为我演示了一遍。她坐着轮椅，沿着医院导引图中的“Disabled Routine”行进一圈，将近980米，共用时37分钟，整个模拟过程无需他人辅助。

（横向门把手设计，方便残障人士通过）

（9）、与患者病情变化实时相关的各种医疗安全理念渗透至科室管理的方方面面。例如：平时各位医护人员穿着制服都是大大咧咧的，当接触处理患者的话，如果需要无菌操作，立马手术衣、帽子口罩穿戴整齐；操作前后的手卫生认认真真地执行；当然还有更“烧脑”的细节：在心内科、神经内外科、姑息治疗科等老年人较多的科室，在患者卫生间门口，永远有一张标准转运床摆放着，同时向着卫生间方向的床栏已经放下来了——因为心脑血管病患者大小便诱发急重症的几率极高，这样做可以在最短时间内就把患者转移上病床开始抢救。

（病床左侧为患者卫生间，面对着卫生间的这一侧床栏已放下）

（10）、对医疗技术的掌握和运用，医务人员大多秉承着“should do,then should be able to do”的原则，对患者进行系统、高效地诊治，在前面的临床服务能力章节中已有评述。在此基础上进行鼓励医务人员进行符合规范的创新，是Rambam保持可持续发展的主要动力。例如：在Robotic Surgery已经全球化开展的时候，Rambam在保证外科、妇科熟练开展的前提下，成功开展了低龄儿童的Robotic Surgery手术，确立了他们在欧洲机器人手术界的领先地位；在熟练开展TAVI、MITRACLIP手术的情况下，在该院心脏经胸超声和经食管超声如此成熟的技术背景下，依然认认真真地做着右心导管检查术，以尽最大的可能去减少漏诊和误诊的发生。。。。。。这样的例子还有很多很多。

医疗人文——架起医患友好沟通的桥梁

医生与患者，要如何建立起朋友般信任的关系？这是一个全世界都在探索的话题。其实，医患关系如果完全建立在平等、互动的基础上，世界上将会很难产生医患矛盾。当然，这其中，需要医生、患者和social workers的共同努力。在这些医疗辅助团队里，你甚至可以看见一些知名的文体明星和政府领导。正是这些人无私的奉献和穿针引线，使得Rambam医患关系非常和谐，保持至今。

（圣诞节驱车2小时赶来为患者举行圣诞节活动的2名志愿者）

（光明节为儿童医院组织活动的志愿者）

（医生、患者和义工友好相处，其乐融融）

（资深的小丑医生与患儿一起玩游戏）

感触——如同行走在地中海边吃着法拉费：清香沁脾

初次来以色列，文化的巨大差异，制度的明显区别，还好医疗没有国界，让我在最短时间内从慌乱，到熟悉，再到深入学习，乐在其中；当然，和这儿的医生患者聊天，也是我们文化交流、介绍国内医疗技术的好机会。行文的最后篇幅，把内容留给三个月内我最感动的几个瞬间。

How to explain空即是色，色即是空。当体即空?

第三次见Liar 教授，认认真真地把自己准备了半个月的presentation讲完，正在为自己流利的美式英语沾沾自喜的时候，话风突变，同时具有医学、哲学双博士学位的Liar开始聊起了哲学。好不容易把脑子里对康德、黑格尔的残存知识挤出来应付了几分钟之后，Liar冷不丁掏出手机，问我他手机上存着的这句话“空即是色，色即是空。当体即空”——How to explain?我脑子嗡嗡响了3分钟，结结巴巴地解释了几分钟。好像他也没有听明白，一直在说"Happy New Year,Happy New Year"……..但至少说明连这些Rambam医院的“大咖”们也开始关注中国文化啦！

（向Liar教授赠送笔者的新词书法作品《浣溪沙.江南》）

我非常享受这些就医过程，因为只有医生才让我有可能享受到了这些时光和将来   

星期一才做完MITRACLIP手术的这位89岁老太太，星期三就从病房里踱出来，请我帮她摘树上的金桔吃。老太太参加过第四次中东战争，是世界上第一批做MITRACLIP手术的患者，现在已经是第二次做手术了。“I really enjoy these medical procedures because only the doctor have been given me the possibility to enjoy nowdays and the future”(我非常享受这些就医过程，因为只有医生才让我有可能享受到了现在和将来)

我很高兴有人和我分享健康。从今天开始，世界上又多了一个健康的人了。

一位28岁的男青年，在某世界500强公司工作，把他的右侧肾脏活体捐献给了一位非亲非故、素不相识的患者！即便是长年从事器官捐献工作，我依然感到无比震惊。术后第三天，小伙子下地活动，在医院广场静静地喂着鸽子和几只流浪猫；就象一切都没有发生过一样。他拒绝了所有媒体的采访，除了脸书的文字采访。他说：Thanks for shareing my health. Today there is one more healthy person in the world.(谢谢他分享我的健康。从今天起，世界上就会多一个健康的人了)

结语

三个月的以色列之行，收获满满。每天早上沐浴着地中海的晨曦奔赴医院；每天竖起耳朵听着老师们带着浓浓以色列口音英语的讲解；25个讲座带来的恍然大悟和困惑不解成为我们茶余饭后的主要谈论话题；各个专题研讨会、高峰论坛、科研报告带给我们各个医学领域的最新理念……这笔在以色列收获的巨大财富将会在我的心里留下永久的烙印，影响着我以后的工作、学习和生活。再一次真挚地感谢TEMC&BHGF为此次研修搭建的的平台；感谢Rambam各位老师对我的细心指导；感谢我的派出单位云南省西双版纳傣族自治州人民医院各位领导和同仁的关心和支持。