第94篇海外研修报告《以色列学习》

以色列学习

新乡医学院第一附属医院 感染疾病二病区 周艳彩

TEMC&BHGF赴以色列瑞本医护研修项目  第一期

在生命努力绽放的初夏，北京华通国康公益基金会（Beijing Huatong Guokang Foundation, BHGF）组织的“TEMC&BHGF第一期赴以色列瑞本医护研修项目”的通知，无疑成了我今年最好的惊喜和礼物。当和来自全国各省市35名优秀的、充满朝气、且睿智可亲的同行伙伴围坐在会议桌前，听着气质与智慧集一身的国际应急管理学会医学委员会（TEMC）主任、北京华通国康公益基金会（BHGF）理事长陈冉女士行前讲话时，我才觉得特别真实。陈主任讲到深情处哽咽的话语至今记忆深刻：“出了国门，代表的是国家形象，珍惜机会、开拓理念、团结友爱、注意安全”等嘱咐，瞬间使我们感到责任在肩。

在结束了漫长10小时飞行落地后，我们终于踏上了以色列的土地。瑞本医院派出了Liel等代表负责接机、登记住宿酒店、安排在中餐厅享用我们的第一顿午饭，随后瑞本医院的院领导热情地接待了我们、还带我们简单了解了医院格局。映入眼帘的绿树葱葱、花团锦簇，湛蓝的地中海及美丽的海滩，心中的担忧一扫而空。脑中回响着巴菲特“如果你是来寻找智慧，请聚焦于此”的话语，开启了为期三个月的瑞本医院研修之旅。

第一部分 以色列及瑞本医院的概况

以色列，位于亚洲西部、地中海东南沿岸，北靠黎巴嫩，东临叙利亚和约旦，西接埃及。以色列全国总面积2.5万平方公里，有着800万人口，主要语言是希伯来语及阿拉伯语，但是其国民英语的普及程度之高出乎意料。作为犹太人的聚集地，以色列最初是指一个民族而非地名。犹太人视以色列地为自己的民族文化和精神生活的核心，称之为“圣地”或“应许之地”。犹太人凭着对国及家的信念、在经历了多次绝望的战争后，于1948年建国，并于1950年通过了一条法律使得任何犹太人在踏上以色列的土地后自动获得以色列国国籍。从此以后，流离的犹太人开始回归自己国家，犹太民族开始飞跃发展。以色列地域狭小，国土面积70%以上都是沙漠，自然资源严重匮乏，这些现实的危机感迫使以色列不断创新及变革。走在大街上，路边绿化带随处可见滴灌管道，这是以色列特有的滴灌节水技术。此技术使得以色列有限的水资源得到了充分利用，使得大片沙漠变成了绿洲，不仅使得不足总人口5%的农民养活了全体国民，还能大量出口优质水果、蔬菜、花卉和棉花等。以色列的高新技术产业举世闻名，在军事科技、电子、通讯、计算机软件、医疗器械、生物技术工程、农业、航空等领域具有国际先进水平。历经60年的发展建设以后，以色列从一个战火纷飞的国度，成为人均GDP 37293美元、10位诺贝尔奖得主、美国纳期达克上市公司数量排名世界第二、人均风险投资世界排名第一的发达国家。

我们研修所在的Rambam Health Care Campus即瑞本医院，位于以色列第三大城市海法市，是以色列排名第三医院，集医学、技术和人性化为一体的医疗中心，沿袭了著名的犹太医学家拉比瑞本（Rabbi Moshe Ben-Maimon，又称迈蒙尼德）的医学思想，并将其转化为灵感源泉，造就了瑞本职业伦理的核心，即多元共存精神。瑞本医院拥有1000张床位、4725名职工，是为以色列北部两百多万人提供医疗服务的学院型医院，为该地区12家地区医院、国防军、及联合国维和部队的三级转介医院。战争时期的经验，使得瑞本医院成为以色列北部专属综合性创伤治疗机构，在大规模创伤和空难护理教育方面，更是处于世界领先地位，目前已培训了来自61个不同国家的3000多名医护人员。瑞本医院所接收的创伤患者多于以色列其他任何一家医院，也是全国创伤患者生存率最高的医疗机构。以色列理工学院附属露丝和布鲁斯拉帕波特医学院、拉帕波特家族医学科学研究所与瑞本医院坐落于同一校区。瑞本医疗中心与这两家机构以及理工学院的附属机构同众多领衔世界的医疗技术机构建立了合作伙伴关系。如，与Given Imaging合作开发用于肠胃疾病诊断的PillCam胶囊内视镜。如，与GE医疗集团合作研发对冠心病的诊断有着重要的临床价值的心脏专用SPECT-CT；合作研发了利用干细胞检测定制新药的作用及有效性，将基因定位技术应用于遗传性疾病如糖尿病、肾衰竭或功能障碍的早期诊断；如，研发癌症疫苗，作为美国以色列合作项目研究的一部分，癌症疫苗的研发成功，将打破人类已知的癌症治疗方法。

中国高层领导人访问Rambam医院

瑞本医院主要的建筑有六座。其中Sammy Ofer Tower即医院的主楼，除其一楼的突出部分为急诊室外，内外科、手术室、各ICU、检验室、影像超声室等均位于此楼内。不但其每个科室都有自己的普通病房及专属ICU，还另有外伤及内科性质疾病的综合ICU。Ruth Rappaport children’s hospital及露丝拉帕波特儿医院，是以色列北部唯一的儿童医院，拥有众多现代且宽敞的医疗设施，有色彩鲜艳、有趣的游乐场，有专门人员给予补习功课，使得患儿住院期间功课也不至于拉下，还定期有各地志愿者来唱歌、弹吉他，有小丑医生每天穿梭于门诊和病房之间，带给孩子欢乐和微笑同时，大大缓解了儿童对住院的恐惧。Joseph Fishman oncology center(约瑟夫 菲什曼肿瘤治疗中心)是以色列北部唯一拥有着最先进技术的综合性肿瘤中心。瑞本医院的研究成果、研发的实验性治疗方法，将会在这里投入使用。大量前沿的抗肿瘤药物被在医保覆盖，羡煞了国内肿瘤科的同事。The B.Rappaport Family－Medical Sciences Building，是科研之地及图书馆。其二层是图书馆，宽阔明亮——大半面可以眺望地中海，有电脑、单间、会议间，一排排书架，各专业书籍，环境安静却让人充满求知欲，在医院这个疾病、创伤、肿瘤等生命无常的所在，有这么个让人思考、汲取营养的地方，真真令人沉醉得不能自拔。正在筹建的生物医学发现中心，将是瑞本临床医学研究机构的未来家园，大楼主体已起，已有对外合作关系达成协议，力求打造领先的科研圣地。Sammy Ofer Fortifid Undergruond Emergency Hospital萨米·奥佛儿防御地下应急医院的想法起源于第二次黎巴嫩战争(其时有60枚火箭弹坠落在了瑞本附近半英里为半径的区域内)，这个共计三层拥有1500个车位的停车场可以在72小时内迅速转换成拥有2000张病床的应急医院，是目前全球最大的地下应急系统。此医院截止目前尚未启动过。医院介绍人员说：“我们不希望战争，但我们要保护自己的家园”。医院的每个建筑都是捐赠者捐赠建起来的，大楼名字依据捐赠多的人名来命名，部分为在瑞本医院治愈的患者，墙上随处可见的小匾写着“感谢我们的捐赠者”。

第二部分 以色列的人文精神及瑞本医院的隐私保护

人文方面，以色列是个热情的国家，因为其大学教育全民普及率高，走到大街上能随时有人用英语甚至汉语热情的打招呼，买东西、闲时游玩时都能用英文和你交流。这里可以看到包括四大类宗教在内的不同衣服类型、头巾、帽子的宗教服饰——这是一个包容的国度，也是开放的国度。在虔诚地祈祷、礼拜的信徒身上，你能感受到信仰的力量。安息日里的宁静，能让你褪去一身凡尘，感恩地静静思考。

我渐渐地习惯了身边背着枪械的男女士兵们。看着回家途中枪亦不离身的士兵们，我不禁担忧会发生枪弹走火或不当使用吗？以色列人的回答是信任——连自己的士兵都不信任，国家还能怎么安全及发展。是的，信任，正是这无形的力量，在战争来临时相信这些和平守卫者，使得大家各司其责地在自己的岗位上有序工作。安全的保证是要有忧患意识的。火车站、路口、医院保安处等都是荷枪实弹的工作人员，人们进医院门需出示工作证或预约函，否则无法入内，还需要检查患者所携带的行李。刚到以色列那段时间，惊闻天津某医院超声科主任被病患砍伤事件。在瑞本医院里，没有嘈杂、吵架，更不要说打架或伤医事件，甚至于连高声讲话都感觉不到，呈现出一片安静平和的医疗环境。

医院有很多单人间病房，这无疑提高了对患者隐私的保护。另外，医生在诊察患者前会介绍我们给患者，征得患者同意后才开始诊查；诊查过程中充分做到了尊重患者隐私的目的，比如查看患者前先关门、拉布帘，过程中注意手卫生、接触患者前戴手套，有时甚至于家属也不能在现场。以色列医生对患者隐私的保护做到了甚至在没有家属陪同的昏迷中的ICU病人做特殊检查时也要为其拉上布帘的程度——这让我心生敬意。

上了年纪的患者不像国内那样有着成群的子女陪护，医院有专业的护工及社会服务人员，有着医院餐厅每餐把饭送到床头的后勤保障，使得有工作及家庭的子女减轻压力，安心工作——这相对于国内来说也是一大幸事。

第三部分 感染疾病科概况及心得体会

跟国内科室性质的不同，我所在的感染疾病科（infection disease dept），没有专属病房及病人，医生的主要任务有全院复杂有关感染性疾病的会诊、抗菌药物合理使用、减少院内感染的发生、抗菌药物临床应用研究等工作。每天早上查看需要会诊病人，医生分工会诊不同科室，又定期轮换，有些还兼职内科医生，一年中一半时间在内科临床工作。

我的任务主要是跟随科主任Mical Paul教授到不同科室会诊。曾有一个病例，患者头面部罹患了带状疱疹感染，波及面积较大，临床科室申请会诊寻求帮助：“在常规阿昔洛韦抗病毒治疗的同时，需不需要加用抗生素？”在询问、查体、交待病情、回答家属问题后，最后结论是没有细菌感染迹象，不加用抗生素。所有的科室中，血液科移植仓去的最多，我们每天都要去查看移植后患者的情况，先和管床医师交流知晓患者目前的情况、查看各种检查结果，然后到床头查看患者，查看得很是细微。其他的还有创伤患者、各ICU的重症患者群等。

我此阶段的感悟如下。

1.严格执行隔离及手卫生制度。执行相应的隔离措施，一次性隔离衣、鞋套，严格的手卫生，二前三后的五个时刻，六步洗手法，100%的依从性，各个位置——病床、洗手池、医生工作室、护士站、病房走廊、清洁车、厕所等，均放置有手消液，真的是随身一转就能发现。这里真的要羡慕一下以色列的医疗体系——因为全民免费医疗，医护人员执行起这些政策没有消耗过大的顾虑，只需考虑应不应该的问题。国内这些费用会算到每个科室的消耗——这是国内手卫生依从性差的一个原因。

2.根据培养和穿刺病理结果，确定或及时调整适合的治疗措施。大量地、尽可能的培养或穿刺，尽量明确病因，且及早出结果，根据病原或药敏结果及时调整，明确的病原下缩小抗菌谱，减少二重感染或继发真菌感染等可能。在临床实践中，我看到了各式各样的培养标本，血液、分泌液、组织间液、感染组织等，一系列关于细菌、真菌、支原体、原虫等病原体的检查。

3.众多且各种形式的讨论：每天都会有各种形式的会议，科室每周日针对复杂、有趣的会诊病例进行科室内会议讨论；讨论病例时参加人员有管床医生、免疫及微生物室等实验室人员、行政人员等，讨论过程激烈且不乏幽默，桌子上摆放的甜点、可乐、奶酪映衬得气氛异常轻松及具有大家庭感。相关的讨论，会从如何正确采集标本减少污染率（新采集装置介绍），从最新检测方法的灵敏性及正确性对比（如Q热的检测进展），也会有手卫生手消液揉搓时间等方面展开有文献论据的讨论。另外，我们到每周和影像科医师一起查看患者彩超、X线、CT、MRI、PET－CT的表现及治疗前后的对比，到一定时期还需和病理科医师一起查看病理表现，诊断是否足够明确。

4.抗菌素的选用。青霉素及一代头孢的广泛应用，使我顿觉微生物对低代抗生素得耐药率没我想象中那么高。我们和管床医师共同讨论，可以随时在电脑上查看疾病抗感染治疗指南。应用青霉素前需要皮试，如果阳性，可以选择用头孢类或其它，当我疑惑着问可能交叉过敏情况，老师这样回答，交叉百分比较低（2%），不然这一大类抗菌素无法应用，而且头孢类不需要皮试。作为一家无纸化医院，每个医生有专用帐号及密码，病房有随处移动电脑可以方便查看患者信息及修改医嘱；对于碳青霉烯类、酶抑制类、新型抗菌素的选择应用，没有感染科医师的帐号是开不出来的；严格控制抗菌谱广、专性抗菌素，使其使用做到有病原培养结果为依据，加之专业人员的把控，诠释着对抗菌药物严谨医学态度。

5.临床科研工作。科学前沿的新研究、新结论、新药物的及时把握，经常会有关于文献报道的分析，医生定期轮流PPT形式讲解，讨论实验方法及结论。也会有美国等医院联合某一类多重耐药菌及抗菌素的临床实验研究，以及院内人员抗菌药物的临床试验，主任等也发表了较多文章及带结论参加国际型会议。期间心血管内科开展了以色列第一，全世界第四的对舒张性心力衰竭的介入治疗，富有创新、敢想敢做，以金属辅助装置经皮心尖置入左心室，利用金属的记忆张力帮助左心室舒张，且随访患者病情良好，需继续观察。另外要提的是科室六位医师，竟配备了三位助理，一位处理日常事宜，另两位都是实验研究协助人员，负责登记信息、采集数据，统计分析及后期相关事务，他们分工明确，效率很高。

第四部分 肝病中心概况及心得体会

因国内所在感染疾病科大部分为肝病患者，我经瑞本医院协调，还有幸在肝脏中心学习了3周。

以色列国情人口少，肝脏患者需要住院治疗者不多，所以没有专门病房，医生负责肝脏门诊随访病人，如果碰到需要住院患者，根据病情分散在不同科室，肝脏科医生参与入院后治疗方案制定，定期或有需要时会诊患者，出院后继续门诊随访。我还碰到很多丙肝患者，对丙肝患者3－4年前还是“长效干扰素+利巴韦林”的全球唯一治疗方案，在出现DAAs可以口服抗病毒治疗方案后，为不能耐受干扰素或其副作用、肝硬化患者带来治愈方案。最新抗病毒DAAs药物这里都有，而且如果肝脏弹性测定或肝穿刺提示纤维化F大于或等于2，就可以全免费治疗（疗程可是需要8万美元），再想想国内，DAAs新药还在临床试验，部分等不及的患者如果有途径可以自行国外购买，不能保证药品真实或有效性，且做不到全面监督药物反应；部分患者都还在使用普通干扰素，3次/周，这里，十多年前全部长效干扰素1次/周。不管丙肝、乙肝、艾滋病的长期抗病毒治疗，科室一位护士长专门负责网络登记患者信息、每次复查情况、抽血检查等，以便很好的监督及验证药物可行及有效性。众所周知，这里很大部分脂肪肝、非/酒精性肝病患者，所需要的是“减肥、运动、健康饮食”，有新药的开发正在临床试验阶段。另外对于肝脏疾病明确诊断方面，对于人口基数甚少但肝穿刺数比我们科室还多，主任说“没人喜欢肝穿刺病理检查，但我们都想知道为什么，所以需要时要做”。另对于需要肝移植患者，因以色列肝源少，如有肝源可能，会送到国外进行手术，国家报销治疗费用，让人感叹国家对疾病健康的投入。肝癌治疗方案首先手术或肝移植，不能手术可行肝TACE治疗，效果不佳选择SIRT治疗，紧跟美肝及欧肝指南。

第五部分 致谢

感谢国际应急管理学会医学委员会（TEMC）陈冉主任和张敬宽老师及房耀辉老师在行前及研修过程中给予的帮助！

感谢中国驻以色列使馆詹永新参赞等对为我们一行的热情款待及对我们工作、生活上有关心及帮助！

感谢院长赵国安教授及其他医院领导、感谢科主任张光文教授给予我此次难得的学习机会！

感谢34位同行的伙伴，在他们身上学到了诸多优点且收获了友谊！

感谢家人朋友及同事的支持及付出！

感谢瑞本医院的感染科主任Mical Paul教授、肝病中心主任Ella Veizman教授、及其他带教老师——在以色列以希伯来语及阿拉伯语为主的情况下，尽量全程用英文交流和临床诊查！

感谢瑞本医院给予我们小讲座的每一位老师，每个讲座都体现他们热情及专业的素养，使我们学习到了国际先进的医疗技术、服务理念、医疗质量与安全标准，使我们获得到了追踪新技术、新治疗理念，以更好地应用于临床诊疗、为医院及科室发展做出自己贡献的能力。

谢谢！