DRG试点行 为何单病种先驱动？

一、DRG试点行

按DRG收付费是现代化卫生经济管理工具，世界各国通行，也必然成为我国深化支付方式改革的必然趋势。

1、医保支付制度改革政策推动

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

财社[2016]242号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》

发改价格[2016]1431号关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中明确提出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

2、医保基金要“平衡”

随着人口老龄化加速、慢性疾病谱变化、人们经济收入的不断提升，看病需求提高，我国全民医保实行的是“低水平、广覆盖”，医保基金总量不足，医保基金的有限性，与民众健康医疗需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，三者之间的矛盾日益突出和尖锐，医保基金“串底”风险大增。

医保是重大的民生，涉及到社会的和谐稳定，如何用有限性的医保资金，解决大众的医疗看病问题，医保基金要“平衡”。

3、DRG试点行

DRG是按疾病诊断相关分组收付费，是根据住院病人的临床相似性以及资源消耗相似性（即按照住院病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数量的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行收付费。

2017年6月2日，国家卫生计生委选定福建三明市、广东省深圳市和新疆维吾尔自治区克拉玛依市为DRG收付费改革试点。

二、为何单病种先驱动？

发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》，同步推出了320个病种技术规范，要求：各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。为何DRG试点的同时，由于DRG推行需要标准化临床数据做保证，所以先从单病种收付费先驱动。

1、医疗服务项目名称和内涵不统一

由于全国各地，医疗服务项目名称和内涵还未实现全国范围的统一，目前虽然制定了国标版的医疗服务项目，但是还有地方版的医疗收费项目。

2、疾病编码还不规范

影统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统， 但是医院内部管理还不很到位，编码还不很规范。

3、病案首页质量不高

病案首页数据是DRG支付参考的重要依据，由于病案首页记载缺陷漏项，质量不高。

为此，国卫办医发〔2016〕24号制定了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》，需要提供了更加详细的病种信息，包括疾病诊断、平均占床日、护理级别、手术分级、医疗项目及收费类别等详实的相关资料，既有利于按照病种及DRGs病种分组、病种风险评价，有利于临床路径的实施开展，制定标准病种成本，同时按照实际计算实际病种成本。

4、临床路径推进迟缓

DRG希望医院医生选择最合理的临床路径，但是现实情况是医生不乐意用，政府也在强力推动，2018临床路径推行作为卫生计生十大工作重点。

5、信息化程度不高

信息化程度不高，流程设计不合理，增加人们的工作量，大数据平台没有充分整合和完善。

三、医院应对策略

DRG推行无论多么艰难，必然是未来医保支付制度改革的重要手段，先从单病种收付费支付改革驱动，倒逼医院精细化管控，推动各项工作规范提升，到时候“水到渠成”推行DRG，医院需要看清形势，提前应对才是真。

1、深刻认识单病种控费动机

单病种采取“超支不补、结余留用”控费，必然改变医院和医务人员的医疗行为，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

2、医院担心什么

单病种付费，医院最担心什么？

担心一：单病种控费了，是否影响医院收入增长？

担心二：单病种费用降下来了，明年医保会不会降低单病种付费标准？

担心三：单病种付费的病种，包括在医保基金总额预算中，单病种是多好还是少好？

3、医院艰难的选择

一是主动控费：医院采取积极主动的方式对单病种进行管控，适应医改支付转型，压缩成本，提高病种成本收益。

二是被动控费：医院被动采取控费，只要病种总费用不超过就行，因为担心降低成本，害怕医保支付政策稳定性，明年降低病种支付标准？

三是合理降费：医院针对病种惊醒收入结构分析，合理降低药品和耗材比重，调整收入结构，提高收入含金量。

四是适度提升：医院采取适度冒进的政策，允许合理的适度提高病种收费，防止医保支付蛋糕缩小。

五是选择病种：医院通过对病种成本收益分析，选择符合医院专病专科特色发展的病种，通过量的增加消化成本。

4、医院绩效如何推动

医院应对单病种支付政策改革，要把管理思想落地实处，必须有绩效改革推动才可行，单病种绩效如何整，如何纳入誉方医管《工作两效能积分绩效管理模式》之中。

第一：实行单病种付费的提高积分，配套临床路径的提高积分，变异退出路径的降低积分；

第二：单病种标准成本测算，依据临床路径标准测算单病种标准成本，核算标准单病种成本收益率

第三：单病种实际成本核算，依据医院实际病种进行成本核算；

第四：核算病种成本收益，依据医保支付定额加上患者自费部分，扣除实际成本；

第五：病种绩效考核，单病种绩效考核得分率=（单病种实际成本/单病种付费标准）×100%+（单病种实际标准平均住院天数/单病种临床路径标准平均住院天数）×100%+（单病种实际药占比/单病种临床路径标准药占比）×100%+（单病种实际卫材比/单病种临床路径标准卫材比）×100%+（单病种实际检查收入占比/单病种临床路径标准检查收入占比）×100%+（单病种实际技术劳务收入占比/单病种临床路径标准技术劳务收入占比）×100%

总之，无论DRG还是单病种支付改革，都需要医院和医生的密切互动，如何不能充分调动医院和医生的积极性，如果支付制度改革，不能给医院和医生服务的价值合理的价值认可，医院和医生有办法应对和逆向选择，支付改革很难达到预期的效果。所以，医保支付制度改革不能“闭门造车”，必须要有医院和医生参与其中，形成良好的互动，才能效率和效果提升。