2018医改话题：切断药材补医 正向待遇提高“需努力”

“以药材补医”有两层含义，“以药材补医院”和“以药材补医生”，它们是不同的概念和机制。“以药补材医院”，医院收入依赖于药品加成，体现在医院账面，2017年全面推行了药品零加成，以及部分地区耗材也实行零加成，完全切断了医院靠药品、耗材获得利润的动力。但是“以药材补医生”，医生收入依赖于开出的药品、耗材回扣收入，在医生正向收入不能充分体现价值的前提下，通过回扣得到了社会补偿，是“体外循环”，并不体现在医院账面上。

一、药品耗材回扣侵蚀了医改红利

业内人都知道，药品耗材回扣“狮子头上的虱子明摆着”，“地球人都知道”，这里的利益链条太长，从药品审批、药品定价、医保目录、药品招标、进入医院等，虽然医生收取药品耗材回扣，只是利益链条的冰山一角。新医改实行药品零差价，切掉的是医院的药品利益，药品招标不允许二次议价，医院管理药品的积极性下降，医院睁只眼闭只眼，导致药品回扣问题失控，医生的利益没有受到损失。

笔者在2016年12月30日发了《药品耗材“回扣门”必然引发医疗反腐高潮》的一篇文章，时过4个多月，中国纪检监察报作者：沈昌培／曾庭军／叶水江，一篇《斩断腐败黑手释放医改红利》的报道（以下简称报道），《报道》指出：党的十八大以来，新的医疗改革政策破冰前行，给群众带来更多的便利。但同时，部分地方医疗中的腐败问题仍暗中滋生，并呈现出一些新动向。比如腐败从药品购销环节向医用耗材购销转移，涉案人员由医疗卫生系统的普通工作人员向高端专业型医务人员发展，等等。这些腐败问题极大地侵蚀着广大患者应得的医改红利，其危害不容小觑。《报道》指出：从近年来曝光的案例看，医疗领域的腐败主要存在于器械、基建、采购等环节，形式多见于抱团式、蝇贪式腐败。

二、药品耗材回扣治理力度加大

2017年2月13日晚8点11-31分，CCTV《焦点访谈》解读了国办印发的《进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》节目提出：“按国际惯例，医生收入应该是社会平均工资的3倍以上，但在我国的一些医院里，医生的诊疗费却只有几块钱，劳动价值得不到充分体现，开的药越多越贵，却能拿到较高的提成。”

长期以来医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，因为这是最大的“民生”。随着全民医保制度的建立的红利，虽然导致药品、耗材回扣盛行的体制和机制因素有很多，医务人员价值不能体现待遇低，由于体制和机制不合理，社会补偿机制弥补了空档，对于调动医务人员的积极性功不可没，但是也推动了看病贵，全民医保制度的红利很多被药品、耗材回扣严重侵蚀，也严重应先到医患互信，导致医患关系紧张，医患纠纷矛盾冲突频频，直接影响到党和政府的形象，也影响到了社会的和谐稳定，所以加大反腐纠风是必然的事情。

国家卫生计生委针对《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》（以下简称意见）召开例行新闻发布会。《意见》提出纠风6大目标任务。到2020年，卫生计生系统行风建设组织机构健全，专职人员配置数量符合工作需求，行风建设内涵全面深化，医德医风建设快速发展，初步建成群众满意、社会认可的行风建设体系。指出了纠风6大重点治理，开展规范医药购销行为专项整治工作、继续开展大型医院巡查工作、开展规范医疗服务行为“三合理”(合理用药、合理检查、合理诊疗)专项整治活动，进一步促进规范诊疗行为、开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠行为的专项整治工作、开展民营医疗机构行风建设专项整治工作、开展打击骗取医保和救助资金专项治理工作。

为规范医用耗材管理，维护人民群众健康权益，纠正医药购销和医疗服务中不正之风，国家卫生计生委等9部门联席会议制定《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，和《医用耗材专项整治活动方案》，完善医用耗材购销规范管理，促进形成临床合理使用长效工作机制，探索医用耗材合理支付和报销制度，有效遏制和打击医用耗材领域的不正之风。

三、医务人员正向待遇弥补能否“梦想成真”

由于医生正向的收入不能体现医生价值，药品耗材回扣社会补偿机制对于调动医生的积极性，社会补偿机制与医生的正向收入相比，形成了巨大的反差，也导致了不同科室之间，医护之间等，内部分配关系不公矛盾突出，更加引发了患者的不信任，导致医疗秩序失范，严重影响到医患关系。随着两票制、集中招标、严打等各种行政和法律组合拳监管和惩罚力度加大，医生的灰色收入必然大幅度降低，推动医生名义待遇提高。医院有没有实力弥补医务人员灰色利益，医务人员正向待遇弥补能否“梦想成真”。

国家卫生计生委编制印发了《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》（以下简称《规划》），最为引人注目的是：改革行业薪酬制度，创新激励保障机制。《规划》提出：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。

1.高压反腐“风声鹤唳”

新一轮的纠风反腐风暴来临，医院必将迎来大考，业界人都知道的秘密，谨防因为绩效分配惹出麻烦难题，因为笔者在医院绩效咨询实践中，药品耗材回扣已经成为内部分配不公的不和谐话题，随着高压纠风反腐，如何提高医生的正向价值名义收入，现实情况是正向价值提升已经不能弥补回扣补偿收入，成为绩效管理不可绕过的“坎”。

2.面子激励“尊重”为先

不为良相便为名医，医生历来被人们尊重，享受着绅士和贵族的尊严，由于各种因素，医患关系紧张，医生“白衣天使”的形象大打折扣，这里既有患者的因素，但也不排除一些“医生”在成为“医商”，偏离医疗自然规律，成为药品、耗材厂家的销售终端，成为医院赚钱的工具，导致医患缺乏基本互信。所有必须重塑医生形象，营造尊重医生的环境，给医生以充分的尊重，从目前的打击医闹的力度可见一斑。

3.提高违规成本“法制规范”

高压纠风反腐力度，提高违规成本，从单纯的行政宏观高压，上升到法律高压，从世界各国情况来看，持续长久的方法是通过立法解决，不能简单的考行政管控和人治的方法。

4.绩效激励“工作量效能积分”

在降低压缩回扣补偿空间的同时，如何提高正向的收入，需要绩效管理激励逐步到位，由于回扣补偿力度激励性太强，医院绩效工资激励由于收到工资总额的管控，特别是医院增收遇到瓶颈，还有政府财政补偿不足，说一千道一万，卫生经济规律使然，医院离开“钱”玩不转，没有更多的钱激励，各项政策不允许与收入挂钩，《誉方医管》，为了适应新医改，成功探索出来《工作量效能积分绩效管理模式》，通过积分对岗位工作量、劳动强度、风险、服务等进行综合考核。

5.医疗本色回归“医保”引领

新形势，新医改，破处公立医院趋利性，倒逼回归医疗本色公益性是必然，这是社会正义之道。随着三医联动，医保支付引领功能明显提升，医保逐步介入药品、好耗材购采，随着药品两票制、医用耗材两票制，以及大环境高压反腐治理，通过医保支付政策调整，医务人员的违规成本逐步提高，许多医生在回扣补偿发挥作用的时候，不怎么关注医院绩效工资，但是随着回扣补偿机制作用下降，对医院绩效工资关注度提高，如何提高医务人员工作的积极性，会让医院头痛。

6.下岗兼职赚钱去

其实也给了医务人员赚钱的路子，在国家法律法规和政策允许范围内，医务人员可通过开诊所、自由执业、兼职兼薪获取报酬。想赚钱鼓励你大胆走出去，但是你的有本事，得有地方请你去，现在工作累的要死要活的都干不完，每天还得提心吊胆，你有多少休息时间去兼职兼薪赚钱，关键市场游泳你准备好没有，不过这是大趋势。

总之，转来转去，涨薪需要“钱”，天上不会掉“馅饼”，“钱从何来”，都需要每个医务人员脚踏实地的去干，等着财政补助“钱”涨工资有点“玄”。