第92篇海外研修报告《意大利学习》

意大利托斯卡纳学习报告

新乡医学院第一附属医院 心外科 刘永强

赴意大利托斯卡纳医护研修项目 第六期

2017年夏末秋初，我有幸参加了国际应急管理学会医学委员会（TEMC）及北京华通国康公益基金会（BHGF）组织的“第六期赴意大利托斯卡纳医护研修项目”。来自全国多个省份的同仁共十人一行来到北京，经过出发前的培训及动员，于北京时间2017年8月18日凌晨由首都机场出发，途径巴黎转机，经过10多小时的旅程，于当地时间8月18日9时许到达佛罗伦萨机场。我们转乘意大利院方安排的专车经过1小时高速公路行程到达目的地—马萨市。

（陈冉主任主持行前会议及徽章佩戴仪式）

意大利托斯卡纳的医疗卫生状况

施行“全民免费医疗制度”的意大利，其卫生系统框架由社区医疗系统和医院医疗系统两大部分组成。社区医疗又分为家庭医生、社区门诊和急救三部分；医院医疗分为专家门诊、急诊和住院处三部分。

意大利国民或获得意大利居留证的外籍人士须在意大利“国家卫生系统”注册及获得医疗卡，并选择一名自己的家庭主治医生。平时的“小病”需预约自己的家庭医生，节假日或夜间看病需去社区门诊，但社区医疗系统不能住院或输液，且医药分家，医生开具处方，家属需到药店购药。如患者需住院治疗或该疾病超出社区治疗能力，急诊以外的疾病则需预约医院系统，较长的时间（几周或几月，甚至更长时间）等待后才可以就诊或住院治疗。

（意大利118急救系统进行危重病人的直升机转送）

急诊医疗救护方面，只要你呼唤118急救系统，这个医疗体系就会动用一切力量，立即依据病情给予你最全面、合理、及时的急救医治，贯彻了“生命高于一切，一切为了生命”的理念。

但在与当地人及患者的交流中也暴露出意大利医疗体系中的一些不足和缺陷，例如当地人抱怨“大病均免费，小病看不起”的现象，平时看个感冒、牙疼等自己每次要付100欧（约合人民币700多元）上下的费用，而当地人月平均收入在1000多欧；当地人同时抱怨，住院病人入院前排号等待时间过长，部分病人可能在等待过程中贻误治疗最好时机等等。

马萨心脏医院总体印象

我们研修的马萨心脏医院在当地被惯称“OPA”，前身是由G.Pasquinucci先生捐建的儿科护理医院(意大利语简称OPA)。目前是一个以治疗成人和儿童心脏疾病为主，同时兼顾孕妇保健、儿科等的心脏专科医院（医院全称是Ospedale Del Cuore G.Pasquinucci OPA，译为：心脏医院及帕斯奎尼努奇儿科护理医院），它是托斯卡纳加布里尔医学研究和公共卫生基金会（Fondazione Toscana Gabriele Monasterio）的下属医院。OPA作为心脏专科医院闻名于意大利，甚至欧洲。

（第六期赴意大利托斯卡纳医护全体队员与OPA院方人员合影）

该医院坐落在一座山脚下，初看医院建筑与国内医院风格迥异，与马萨小城相似，没有座落有致的高楼大厦，没有熙熙攘攘、人头涌动的病患，反而像是一座静悄悄的“庭院”，依山势而建，巧妙的利用了地势走形，让你从不同的楼层出门时都能直接来到露天停车场，室内随处可见满满是艺术气息的大幅油画，还有孩子们乐见的涂鸦、游乐场、漫画室等等，如不是看到停在院子里的救护车、直升机坪以及三三两两穿着制服漫步的医护人员，很难相信这是座医院。像其他西方医院一样，除了咖啡馆、自动售货机、无处不在的残疾人设施等之外，医院里还有一个小教堂，供信教的患者和家属在需要时祈祷和忏悔。

OPA医院设置有心血管科、儿科、医学影像科、重症监护等临床科室，以及卫生部门、行政管理部门和董事会。OPA医院共有病房床位79张、外科手术室3个、介入导管室2个、成人重症监护室床位8张，儿童重症监护室6张床

位等，平均每年开展心外科手术550例左右、介入手术1000例左右，其中高难度手术比重达91.57%。介入瓣膜成形术30天内死亡率1.1%（意大利平均水平2.9%）。冠脉搭桥手术30天死亡率0.8%（意大利平均2.4%），均名列前茅。研究和进行中的临床试验有85项。每年发表近200篇文章。

（作者在OPA手术室门口留影及手术间照片）

马萨心脏医院心外科的技术及特色

一个医院或学科的进步必要需要诊断、治疗、麻醉、监护等同步发展，以心脏病学闻名的OPA医院恰恰具有以下优势：新生儿、小儿及成人血液动力诊断；新生儿、儿童及成人的外科手术及介入手术治疗；新生儿、儿童、成人的麻醉及重症。

作为心外科医生，我重点研修了OPA医院心外科的相关内容。像国内诸多教学医院一样，OPA医院的心外科进行了学科细化，分为腔镜组、大血管组、瓣膜病组、先心病组等，每组均是“以老带少”，除了教授多在50岁上下外，其余全是30岁上下朝气蓬勃的下级医生。每台手术，教授都会耐心的言传身教，下级医生则非常虚心、认真。

（全胸腔镜下二尖瓣成形手术）

OPA医院的心外科在技术上很突出，初步分析其特色可总结为：各种复杂先天性心脏病外科治疗、胸腔镜下成人心脏瓣膜病的手术治疗、成人心脏病的小切口手术、主动脉疾病的外科手术等。

OPA医院是没有心外科病房的，内科医师负责病房病人的治疗以及外科手术病人术前准备；外科大夫完成心脏手术后，病人分别转至儿童或成人监护室（主要由麻醉科医师负责治疗），病情稳定后转回普通病房治疗（内科医师主管）；待病情进一步好转后于院外的社区继续康复治疗。在病人住院治疗的整个流程中，外科医师的主要精力放在了病人的围手术期处理：手术指征、手术治疗及术中术后并发症的预防。手术安排上，根据病人的预约进行，有条不紊，避免了国内医院手术病人多时外科医生常常面临的鏖战到深夜的现象，因而保障了医生休息时间，也规避了患者的相关风险。

三个月来我的学习总结

三个月的时间很短，我每天都有种紧迫感，幻想把每天的所见所学转化为自己的能力，但毕竟要掌握一个医院的精髓还是需要更多时间的积累和沉淀。虽然时间很短，但这次宝贵的研修经历对我影响很大、触动和感悟也很多，总结如下：

1.成人心脏病的微创手术的全面开展。微创手术除了切口小而美观外，关键是对机体的创伤小、并发症少、康复快等。老龄化是很多国家面临的或即将面临的问题，成人心脏病群的“大龄化”在OPA医院尤为突出，我随机抽取了该院一个月的成人心脏手术总例数（55例），其中85岁以上2例（3.64%），80岁至85岁4例（7.27%），75岁至80岁12例（21.82%），70岁至75岁13例（23.64%），65岁至70岁12例（21.82%），60岁至65岁5例（9.1%），60岁以下7例（12.73%），其中70岁以上占56.36%，65岁以上占78.18%。我国也面临着老龄化的逐步影响，未来势必也会出现OPA医院目前的手术病人的“高龄化”，而微创心脏手术正是化解该难题的重要途径。而微创心脏的进一步开展和技术完善不是一朝一日的事情，可谓迫在眉睫。

2.三甲综合医院应进一步整合医院的资源，促进学科的进一步发展。OPA医院作为心脏专科医院本身就是一种优势，虽然医院规模不及国内一个县级医院，但能闻名于世，它的关键原因在于学科的“专”。我国目前分级诊疗是大势所趋，大型三甲综合医院的各个学科面临着承担起所在区域“疑难病患”的诊疗重担，迫使学科进一步发展，而目前部分医院开展的“院中院”建设正是在整合医院资源，是促进学科细化及专科发展的重要策略。像OPA一样把现有资源充分发挥，促进一个学科在诊断、治疗、科研等方面扎扎实实同步发展，更好服务于人民卫生事业。

3.提高人民健康保健意识，降低心血管疾病患病率和死亡率。《中国心血管病报告2016》推算我国心血管病现患人数2.9亿，心血管病死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，特别是农村，近几年来心血管病死亡率持续高于城市水平。心脑血管病住院总费用也在快速增加，2004年至今，其年均增速远高于GDP增速。而欧洲在采取一系列包括吸烟控制条例在内的预防措施后，目前的心血管疾病的患病率不到80年代的一半。

4.与我国相比，意大利的医疗体系也有不足之处，例如因到公立医院住院需较长时间排号，普通民众又承担不起私立医院高额医疗费，而贻误疾病治疗时机，增加了病人的痛苦和死亡率；国民抱怨在社区治疗“小病”的经济负担大等等。

研修结束，回国后想要开展的技术

三个月的意大利马萨心脏医院的研修结束了，我开拓了视野，一定程度上也提高了自身专业技术，我将把自己学习和掌握的有限知识逐步应用到实际工作中，并与同事分享，竭诚为医院学科建设和发展发挥自己的有限力量。

1.结合我们医院实际，逐步开展右胸小切口二尖瓣置换手术和胸部正中小切口主动脉置换手术。

2.归国后继续提高自身技术，配合我院团队逐步开展胸腔镜下二尖瓣置换手术和二尖瓣成形手术。

3.在条件允许情况下，逐步开展腔镜下大隐静脉桥获取手术。

4.配合我院团队，进一步拓宽和开展复杂先天性心脏病手术。