由小城市蔬菜价格想到助推分级诊疗的医保差异化支付政策

日前笔者回了一趟老家，在诸多感受中最强烈的感觉是菜贱，贱得令人难以置信——一个处于全国百强县行列的县级市，其小食品超市被层层剥皮后几乎只剩菜心的白菜，重达三斤多却只卖1元3角钱！再看看农贸市场，上好的西红柿有的卖家不用称着论斤卖，而是干脆3元钱让买者装满普通的塑料食品袋。辣椒，则是早被卖家用塑料食品袋装好，每袋约两三斤，售价两元。一个从济南回去的亲戚说，这不等于白送吗？再问买菜的菜农，无论一脸苦笑者还是表情沉默者，被问急了总是用共同的叹词回应——“唉”！

中国有句俗话叫“谷贱伤农”。在笔者老家的农村，未能外出打工而留守故土的的农人们，大多已经不再将种粮作为主业，而是兼用塑料大棚种植反季节蔬菜来增加收入了。假如蔬菜价格贱得连成本都难以收回，其经济状况便可想而知。

由此联想到在推行分级诊疗制度时，某些专家学者所寄予厚望所津津乐道的经济杠杆，即用医保差异化支付政策来吸引农村患者留在基层就诊，从而解决大家一股脑儿扎堆去大医院的状况，心头竟生出了些许莫名的悲哀。

其实不难想象，就大多数农民来说，无论留守故土靠土里刨食还是去城市挥汗如雨，他们钱包里的钱全都是一个汗珠子摔八半苦巴巴挣来的，都恨不得每分钱掰成两瓣化。但一旦生病，为什么那么多钱包干瘪、神情疲惫的农民，不怕路途遥远不计费用昂贵，而舍近求远，长途跋涉到一号难求的大医院去烧钱？

答案大概主要有两点，一曰珍视生命和健康，二曰农村缺医少药。

第一条好理解，只要心智健康的人，大概没有视生命若草芥的。大部分人一旦生病，即使手中的钱来之不易，即使砸锅卖铁求亲告友，也会去找最信得过的医院求医保命。

至于第二条，则很难不让人想起当年毛泽东他老人家在著名的六二六指示中所说批评的农村“一无医二无药”了。这恰恰与前面一条形成因果关系。

当然，随着时代的进步和政府的努力，现在农村的医疗条件与当年已不可同日而语。但这个“缺医”也好“少药”也好，都是与人民群众日益增长的健康需求相对比而言的。不论我们的统计数字中这些年扩建了多少乡镇医院，向基层卫生增加了多少财政投入，但板上钉钉的是，医疗资源供需的“倒金字塔”状况是不是不仅没从根本上得到改变，甚至在有些地方还因某些具体做法的“助推”而得到加剧？作为最主要医疗资源的优秀医生是不是大都依然扎堆在大城市大医院中？现行的某些政策，是不是不但令诸多优秀医生无法到基层做“留鸟”，甚至连“候鸟”也勉为其难？说到“少药”，据了解，在某些基层特别是乡镇医疗机构，许多患者所需要的药品，都被置于医保报销范围之外。需要者不得不去大医院购买，这样一来，除去药费外还要搭上路费和挂号费。上述现象的叠加，怎么能不催生出某些农村地区缺医少药的现象？

尤为值得一提的是，在解决农村缺医问题上，毛泽东他老人家当年开出的处方，首先是实行降低行医门槛的赤脚医生制度，这一曾产生重大作用且被世界卫生组织高度评价的制度，后来随着家庭联产承包责任制和集体经济的解体而成为明日黄花。而后续措施迟迟未能跟进，积累的供需矛盾逐步加深，不得不通过深化医改来逐步进行化解。其次是在医疗界进行总动员——用强力动员城市医生以组建医疗队的方式下乡为农民服务。这种计划经济时代带有半军事化的社会动员，尽管难以从根本上解决农村的缺医问题，但在当时不但确实为农民提供了亟需的诊疗服务，也产生了提振农民士气、振奋国人精神等诸多“溢出效应”。

但是现在，我们却须着力提防东施效颦——在如何满足农村医疗需求的思路上，时下仍有试图靠行政命令来促使优秀医生下基层的现象存在，如通过组织诸多类型的联合组织让医生下乡，如将医生下基层工作作为考核其业绩的重要条件等等，但因为这些做法与计划经济时期形成的管制型思维有其紧密的传承关系，在新的历史时期中能取得好的效果？从许多地方农民现在依然不顾分级诊疗的要求，而纷纷用脚投票去大医院之行为，或许能窥其端倪吧。

为什么分级诊疗工作进展不尽如人意？关键在于没有对症下药——没有对农村缺医少药之症而痛下针砭！

瓜熟则蒂落，水到而渠成。从根本上来说，作为一种理想的医疗秩序，所谓分级诊疗并不是事先人为设计出来的，它是在患者理性对比、慎重选择后用脚投票的一种结果。隐藏在患者理性就医选择后的关键性因素，是医疗资源的合理配置和供给与需求之间的高效对接。

但反观我们现在的某些做法呢？却是与分级诊疗秩序之内在要求相背离的反向操作！太过迷信用用医保差异化支付手段来推行分级诊疗，就是其中的一个典型现象。

这一做法的问题在哪？

一是国家目前大力推进的医疗保障体系建设，是国家惠民政策的重要组成部分，如果将其工具化，将其肢解和扭曲为一种服务于具体制度设计的手段，那么无论对政府形象还是公众利益，都会产生不容忽视的伤害作用。

二是包括分级诊疗制度在内的所有卫生政策和措施的出台，都应该着眼于保障广大人民群众的利益而不是相反。在基层医疗条件难以满足农民患者就医需求的情况下，不是找准病根，对症下药，而盲目夸大医保差异化支付的作用，以此来变相限制农民就医的自由选择权，让患者和医疗机构去做捆绑夫妻，那就本末倒置，错把手段当目的了，其效果也只能是与初衷适得其反。

三是凸显了相关部门在转变职能中存在的短板。比如在不弱化管理职能的同时大力强化服务功能；比如充分发挥市场机制在医疗领域的作用；比如充分解放思想，同计划经济思维、命令型思维和管制型思维诀别......所有这些，都能从分级诊疗制度的产生和推行过程中找到反思的切入点。

有理由设想，在推行分级诊疗工作中，只有医保差异化支付这一“杠杆”去除之日，才是这一制度成功落地之时！

甚至更有理由期盼，期盼“分级诊疗”这一提法成为一种“过渡性”提法！因为良好的就医秩序依赖于医疗资源的合理配置，而这，则是“市场之手”和“政府之手”互相配合、共同发力的结果，而不是仅仅靠“政府之手”去进行“区域卫生规划”便能得到的；因为只要医院还继续分三六九等，医疗卫生队伍中等级意识就有借尸还魂的载体，就会由此飞出两条无形的绳索——一条绊住医生的脚使其在自由执业的道理上踉跄而行甚至进退维谷，另一条牵住患者的目光，让其两眼盯着优质医疗资源走，而所谓的分级诊疗，也就难免沦为纸上谈兵了。