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秦永方 个人

财务管理资深研究者 绩效管理老兵
从事医院财务管理36年,撰写发表论文60余篇,编着出版《医院会计》执笔副主编、西南财经大学出版、《医院财务管理》主编 中国经济出版社出版、《医院成本核算》主编 中国经济出版社、获河南省经济学成果一等奖、《现代医院经营管理》主编 中国经济出版社、《公立医院运营机制改革创新研究》执笔副主编 中国经济出版社出版。参与卫生部《医疗机构财务会计内部控制讲座》书籍编写、审稿,《现代医院精细化运营绩效管理》主编 中国经济出版社出版,《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主编,中国发展出版社出版。中国卫生经济学会课题成果两项。理论与实务结合的实战老师。对医院财务管理、成本核算、绩效管理、业绩评价审计、经营管理研究颇有造诣。卫计委《预算单位预算管理办法》已经结题。中国卫生经济学会《公立医院精细化全面预算管理研一等成果奖
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2018 医改发令:临床路径医院不愿用也得用

2018-01-11
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财务管理资深研究者

绩效管理老兵

在1月5日召开的2018年全国医疗管理工作会议上明确提出:继续推进临床路径管理,力争所有公立医院2018年年底前实施临床路径管理。

在1月5日召开的2018年全国医疗管理工作会议上,国家卫生计生委副主任王贺胜对2018年医疗管理重点工作进行了部署,国家卫生计生委医政医管局2018年工作要点同时发布。会议明确提出:继续推进临床路径管理,力争所有公立医院2018年年底前实施临床路径管理。

一、为何医院和医生不乐意用临床路径

截止目前,临床路径累计印发数量达到1212个,涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。但是,临床路径推广已有7年,2016年《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求,2017年底,所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理。但是在医院执行不尽人意,医生对临床路径为何不乐意用,原因何在?

(1)临床路径作为控费工具影响收入

临床路径本来是侧重医疗质量管理和控制费用上涨的速度,这与医院的经济利益相冲突。医院和医生,是需要在治疗好疾病的同时,获得较好的经济效益,一旦实施临床路径影响了收入,特别是医保没有实行预付费制度改革,医院和医生从心里不乐意使用。

(2)临床路径限制医生个人医疗行为遭软抵制

临床路径束规范了每个医生的医疗服务行为,对乱检查、多用药、过度治疗产生了更多的约束,由于药品、耗材的社会补偿机制发挥作用,遭到医生个人软抵制,阻扰和消极推行临床路径。

(3)不但不能降低医生的工作量反而增加

临床路径推行,必须充分考虑医生工作量的降低,而不是增加工作量,医生对繁琐的医疗文书书写已经疲惫不堪,再加上许多的临床路径表格在填写,不但没有实现预期的方便,反而增加了更多的文本工作量,遭到了阻力可以想象。

(4)临床路径增加与患者沟通成本大增

 “临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法”,它包含四层含义:

1.疾病诊断明确;

2.科学性;

3.时间顺序;

4.诊疗流程重组。

临床路径推行,需要与患者更多的时间沟通,患者只需要看病,不管更多的事情,让熟悉临床临床路径,填写更多的表格,导致沟通成本大增。

(5)管理能力不到位难推行

临床路径的实施,对临床路径的理解,制定出符合医院现实情况的临床路径版是关键,对医院医务管理者的要求非常高。由于医院管理者能力还不高,比葫芦画瓢照抄照搬,与医院的现实情况差异较大,管理部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。

管理部门为了完成上级对临床路径的要求,对于临床路径管理越来越严,扣绩效越来越多,导致医生的消极抵制。

(6)信息系统机械不支撑

临床路径的实施和推行,离不开信息系统支撑,由于临床路径软件系统比较机械死板,缺乏灵动性,导致医生用起来不灵活,增加许多不便和麻烦,也就成为抵制临床路径较好的理由。

二、政府为何强推临床路径

国卫医发〔2017〕49号《医疗机构临床路径管理指导原则》(以下简称《指导原则》)发布,突出了临床路径“四个结合”的原则,即临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。

1)临床路径为支付制度改革打基础

《指导原则》明确强调,医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门,按照临床路径做好费用测算,推进单病种付费、疾病诊断相关分组(DRGs)付费等支付方式改革。

2临床路径为提高医疗管理质量提供依据

医疗机构应当通过信息化,对临床路径管理有关数据进行统计、分析,为提高医疗管理质量和水平提供依据。

3)临床路径推进医疗服务监控

引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为,控制不合理医疗费用,持续改进临床路径管理工作。

4)临床路径让医院账算的清

医保按照单病种收付费制度改革,需要参照临床路径测算病种标准成本,医院通过对临床路径的合理制定,测算出自己临床路径成本,对比科室实际病种成本,结合医保支付临床路径付费,经济账才能算得清。

三、临床路径医院不愿用也得用绩效考核对策行

临床路径无论目前如何困难,强力推进是必然行,对于规范医疗服务行为、提高医疗质量、控费和限费、提高患者知晓率,特别是对医保实行单病种收付费制度改革,都具有重要的意义,医院不用也得用。

医保支付制度改革,必将推动公立医院改革的进程,迫使公立医院从外延规模扩张发展模式,靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营,必然走向内涵质量效益增长模式,与社会和谐互动的精细化经营之路。

医保部门或新农合部门,在谈判中具有优势的谈判地位,同时结合临床路径测算病种成本,按照医保基金总量切分蛋糕,首先17年推行的不少于100个单病种推行收付费制度改革,18年进入全面实施阶段,倒逼医院必须按照单病种收付费的单病种实行临床路径管理,否则超支了医保不买单,结余了医院可以留用,但是医院与医保部门的博弈矛盾依然丛生,单病种付费与临床路径如何实行,有些问题要分析清。

1)单病种付费医院会主动降低成本吗?

单病种付费,你花再多的钱,医保是定额付费,对医院来说病种收入遇到天花板瓶颈,医院节约了医保会不会下年降低单病种定额支付标准,成为制约医院是否愿意降低医疗费用的关键。会影响医院不敢主动大幅度降低医疗费用,依然会提供过度治疗项目增加收入,达到或超过单病种支付水平,否则医院担心病种费用下降会影响到医院的医保蛋糕分配的多少。

2)医保部门希望医院用临床路径作为支付标准参考

面对单病种支付是否合理问题,医保部门参考目前单病种行业平均医疗费用水平作为支付参考,同时也按照临床路径作为参考,测算单病种的合理医疗费用到底是多少。

3)单病种付费与临床路径需要绩效推动

由于实行单病种付费,是医院推行临床路径的较好时机,借助政府强力推行的东风,同时与绩效考核关联互动,才能产生较好的作用。誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》,一般采取入径管理单病种比未入径的提高积分,单病种付费同时也是纳入临床路径的病种,实行病种成本绩效管理。

单病种成本绩效工资=(单病种付费标准-单病种实际成本)×单病种绩效考核得分

单病种绩效考核得分率=(单病种实际成本/单病种付费标准)×100%+(单病种实际标准平均住院天数/单病种临床路径标准平均住院天数)×100%+(单病种实际药占比/单病种临床路径标准药占比)×100%+

(单病种实际卫材比/单病种临床路径标准卫材比)×100%+(单病种实际检查收入占比/单病种临床路径标准检查收入占比)×100%+(单病种实际技术劳务收入占比/单病种临床路径标准技术劳务收入占比)×100%

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