第88篇海外研修报告《意大利学习》

意大利学习报告

江南大学附属医院肿瘤放疗科  周嘉梁

专科医生赴意大利研修项目 第14期

2017年夏季，通过江苏省卫计委考核和选拔，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）和北京华通国康公益基金会（BFGH）的支持下，我踏上了意大利的土地，来到锡耶纳大学医院，开始我人生中的第一次留学经历。短短三个月时光转瞬即逝，从最初的陌生兴奋到最终的熟悉坦然和留恋，身处异国他乡的学习工作生活经历和锡耶纳这座历史文化古城的魅力让我留下了深刻的印象。

锡耶纳是意大利中部地区的一个内陆城市，建于公元前的锡耶纳，历史上曾经很强大，它以金融业和贸易发家并迅速崛起，经过漫长岁月的沉淀，最终成为了一座中世纪的化身。这座仿佛穿越时空的城市，美得如此漫不经心，却深入骨髓。在13世纪达到全胜的锡耶纳，是一座不折不扣的哥特之城，它呈现一种灰暗又高贵的棕红色调，同明艳动人的佛罗伦萨相比，低调且矜持。依着地势，锡耶纳城内尽是狭街曲巷和棕红色的砖石老屋，丘陵、斜坡和谷地上遍布住家，有很多石阶蜿蜒而上。保存完好的城墙，如心跳般脉动着的贝壳广场，哥特式建筑最辉煌范例的市政厅，曾经意欲成为全世界最大的精美绝伦的锡耶纳主教堂，都成了这座世界文化遗产古城的灵魂。历经五百多年即使在两次世界大战期间亦从未中断过的锡耶纳最盛大的节庆，Palio无鞍赛马会更是使这座城市魅力无限。现代，随着旅游业和当地的两所国际大学的发展让这座中世纪古城充满了活力。

图：锡耶纳古城Campo广场（贝壳广场）和市政厅，Palio赛马会赛场

我本次研修项目所在锡耶纳大学医院始建于公元1000年，1070年正式投入使用，是世界上最古老的医院，并且是一家由当时的锡耶纳民众自己出资修建的纯公立医院。到20世纪70年代，由于老院区无法承担现代医疗对于建筑的要求，医院在古城北面的山丘选址，并逐步推进了新医院的规划、建设及搬迁。目前新医院形成了包括5栋病区大楼，一栋行政楼及急救直升机停机坪，3000多名医务人员及职工，800多张开放床位的规模，是一家意大利国家高级综合医院，疑难复杂疾病指定机构。在意大利只有大学医院才可以称为三级医院，它要承担教学、科研、还有本大区疑难危重病例救治的任务。由于锡耶纳市内没有二级医院，所以一般二级医院的医疗任务也需要它来承担。医院规模较大，就医环境良好，并有好多人性化的设置，比如医院采取了两种办法帮助人们在院内快速寻找自己的就诊科室。首先是彩色导向标线，不同的建筑采用不同的颜色，色带直接刷在地面上，沿着地面的色带，可以找到既定的楼。然后是统一楼层命名。以大门进来的主楼为基准，主楼的地面楼标为0层，往上为1、2、3、4楼，往下为－1、－2、－3、－4楼。其他建筑只要和主楼地面平层的楼层就称为0层，这样子别人帮你指路的时候会更方便一些。

图：锡耶纳大学医院正门

图：锡耶纳医院科室索引及地面彩色导向标线

锡耶纳医院规模较大，病种也比较齐全，可以满足各个科室人员的进修学习要求。而且，医院较早就开始承接国际医学交流事务，经验丰富，所设的国际交流部还聘请了一位中国籍的员工钟小可老师负责我们的进修项目。医院除了安排常规入科学习外，还有很多介绍意大利医疗体系的必修课程和包括临床、科研、教学、医院管理、志愿者活动、及其他与医院相关的选修课程。提供所有学员在医院及锡耶纳市所有图书馆免费借阅图书的资格。此外，还有很多参观项目，包括国际机器人学校、老年病院、中医诊所、中心药房、市立图书馆等。所有的导师都具备英语交流能力，大部分的课程也都是英文授课，少数课程使用意大利语的话会有现场翻译，这在很大程度上减轻了我们的交流障碍，保证了进修学习的质量。学习之外，医院对学员们的日常生活也做了有很多精心且细致的安排。首先，市政府出面在锡耶纳市内租了很多古城内公寓楼供我们居住，交通便利，周围环境以及治安都非常良好，医院还准备了食堂的饭卡（包括医院食堂和锡耶纳大学食堂）和锡耶纳市的公交卡，解决我们的吃饭和出行的问题。所有这些都让我们很好的融入到当地居民的生活中，有一种“家”的归属感。

图：锡耶纳大学医院图书馆

三个月的工作学习生活，使我对意大利的医疗体系有了初步了解。意大利的医疗技术水平在世界上并不是最强的，但根据WHO 最新关于医疗体系价值的评价报告意大利名列第二，足见其医疗体系的科学合理性及管理水平的先进性，因此还是有很多值得我们学习的地方。整个意大利实行的是全民医保，看病免费，公立医院占整体医疗体系的90%左右。意大利的医疗体系由国家统一托管，所有在编医生都是公务员，国家统一发放工资。同时国家也统一进行药品耗材采购，统一分配病人。医疗体系分为三级，相当于国内的县级、市级和省级医院。三级医疗分工明确，一般的普通疾病都安排在一级二级医院就医。移植中心、心脏外科等尖端科室及疑难重症病例则只有三级医院才开展。各级医院提供的医疗服务内容不同，不重叠冲突，但所有开展的诊疗活动均代表国家统一标准和水平，只有项目差异而不存在技术差异。即使是大学附属医院级别的三级综合性医院，国家亦会根据不同病种流行病学分布特点和各医院地区的技术优势特点而合理规划分配各高端、疑难、罕见病种的就诊地点，要求不同的三级医院开展不同的项目，比如移植，由于病人数量不会特别多，意大利政府就会规定，某些项目只能在某家医院进行，以此保证临床需要的病人数量，从而保证诊疗的高水平和高疗效。

意大利全国分为20各大区，锡耶纳所在的为托斯卡纳大区。各地区医疗发展并不均衡，总体表现为北方较南方发达。各地区的医疗费用主要来自国家公共投入，国家会根据各大区的发展状况作出相应预算，各大区可在国家预算的基础上，根据自身实际情况追加部分投入，地方医疗局对居民基本诊疗费进行管控。意大利公民可在全国范围内自由选择就医地域及医疗机构，公共卫生资金会根据患者的流动而做相应的流动。总体来说，北部及中部医疗较发达地区每年都吸引更多的患者及资金的流入。目前在整个欧盟各国之间，已经实现了类似的跨国界患者及医疗资金的流动。在整个流动过程中，患者可以接受完全平等的医疗服务，不需要考虑任何医疗费用问题。这一点凸显了其医疗管理体系的发达与完善。锡耶纳所在的托斯卡纳大区是全国医疗发展和管理水平最高的地区之一。以该地区为例，全区从人口因素（90%）、地形地貌因素（7%）和人口密度因素（3%）出发，合理分配所有医疗资金及资源。所有资金中5%用于公共预防领域，52%用于社区医疗（这中间包括5.5%的家庭医生支出，13%的院外药品费用，14%的专科门诊费用，3.5%的老年护理部分，7.5%的社区家庭医疗费用等），余下43%为院内医疗资金。医疗机构合理分布为三个区域，共4所大学医院AOU和三个地方医疗区AUSL。其中大学医院负责三级医疗及疑难重症医疗服务，例如遗传医学诊疗、新生儿重症诊疗及转运、神经外科及颅内肿瘤诊治等项目。地方医疗局下属一二级医疗机构负责开展基本医疗服务项目。这种合理的资金及资源配置，在最大程度上减少了医疗资源的浪费，并可以给公民提供最优质的医疗服务。

在意大利，所有患者入院就诊基于二种途径，一种为计划途径，即所有本国公民和在意大利生活工作并享受同等待遇的外国公民，需经由家庭医生途径，根据家庭医生处方前往医院就诊，并根据不同病情进行门诊或住院治疗。另一种则为急诊途径，通常为无家庭医生负责的外国公民，需前往医院急诊科，进行相关诊疗。意大利公民使用国内类似的医疗卡，该磁卡功能强大，卡内包含了患者的所有信息，包括个人基本信息，出生至今的所有诊疗资料（病史、检查、治疗等），并涵盖了住院医疗、门诊医疗、院外配药、社区医疗保障、家庭医疗及急诊医疗所有层面。患者可以利用此卡进行任何诊疗活动，甚至可以在自己家里利用读卡器读取所需所有资料，如既往病史诊疗资料，医院就诊检查报告及结果等等。既方便了自身了解所需信息，也方便了家庭医生及院内医生快速、便捷、全面评估患者病情，其功能之强大令人惊叹。

意大利实行全民公费医疗，政府在医疗投入上每年超过1000亿欧元。随着近年来国民经济发展趋缓，这种高福利的医疗政策使政府的压力日趋增大。因此政府也采取了一系列措施，监督和管理各大区，各理疗机构的资金的合理使用，以期达到收支平衡。对于管理不利，收支严重失衡的机构，对管理者处以严厉问责制度，甚者完全架空管理权。这些措施跟我国目前采取的医保总额控制和分配制度有些类似。意大利国家政府每年根据各大区的实际情况分配医疗资金，每个大区又会再分配给各家医疗机构。意大利各大医疗机构同样会对医院内部各专科的医疗费用收支情况实时评估和监管，并及时进行调整。为了合理管理公共医疗费用支出，意大利政府统一制定了国家主要疾病诊疗目录代码MDC（Major diagnostic categories codes）管理系统，共26大类。然后再细分出类似国内单病种管理的诊断相关组DRG（Diagnosis related group）。医生对所有住院患者正确录入主要诊断、次要诊断、主要治疗措施，其他治疗措施等信息后，系统会自动生成DGR。每个DGR都有明确的住院费用、住院天数、超天住院费用补偿方法等标准及细则。以此来规范各病种的诊疗秩序和费用。从国家到地方各级医疗机构内均设有DGR办公室，其职能是对医生录入的信息进行抽查核对，以减少和避免差错发生，提高管理效率。对于实际使用资金明显少于预算经费的专科，会限制其收治该病种的总数，避免盈利。对于收支严重负平衡的专科，合理分析原因，减少不必要的资金浪费环节，使之尽量接近国家核定标准。对于不合理严重者，会减少其床位数甚至关停该项目。例外的是对于那些重症、重点及有地区优势的核心项目，虽经积极改进，亦难以达到平衡者，医院仍会扶持开展这些高端医疗项目，并通过全院各专科内部经费的调整，以期做到该医疗机构总费用的平衡。锡耶纳大学所在的托斯卡纳大区医疗管理水平自2014年起连续蝉联全国第一。目前已形成了独具特色的完备的管理体系。整体管理评估体系包括500多项内容，通过外部评估和内部分析，发现问题，有效改进各环节存在的问题，减少浪费，合理使用国家投入的医疗资金。例如，通过设立预住院中心，减少手术患者入院至手术的等待时间，提高床位周转和减少住院总费用；设立出院中心，使当日出院的患者在每日早上10点前前往该中心完成出院手续，及早空出床位收治当日急诊及其他入院患者，提高效率；将检验中心设在院外，减少社区、和非住院患者来院常规检查占用院内空间和资源，改善院内就诊秩序。所有这些措施，都体现了很高的管理水平，值得我们借鉴。

意大利有完善的急诊急救医疗服务体系，其主要组成部分是公共医疗体系和救护志愿者协会。体系配置有各类救护运送工具（覆盖陆、海、空各个层面）以及完备的人员组成，包括医生、护士、接受过严格培训的志愿者等。意大利以“118”作为国家急救呼叫号码，类似于我国的“120”，但除了医疗急救领域外，还覆盖警察、消防、海防等领域。国家根据医疗人口分布特点，合理布局医疗急救网络。托斯卡纳大区分北部马萨、中部佛罗伦萨、南部锡耶纳三个急救调度中心。高度信息化的调度中心会根据呼救患者的地理位置及病情轻重合理调度救护工具及配备救护人员，并安排送往最合适的救治地点，包括现场紧急处理。他们的理念是：将医院带到患者身边，而不是简单的将患者带到医院。急救服务必须在2分钟之内出发，30分钟内返送医院;在救护车上和直升机上都配有相关的设备如便携式B超机，心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送到急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心的医护人员做好院内急救准备。各级医疗机构均设有急诊急救部（emergency department and admission,EDA）。不同等级医院配置及提供的服务项目有所不同。急诊部门对接诊患者进行最多不超过72小时的处理。为提高就诊救治效率，意大利急诊部门对所有接诊患者门实行严格的分诊制度，以数字编码或颜色划分轻重缓急并确定救治等待时间。各医疗机构会针对自身技术特点和就诊人群病种特点设立个性化的专病抢救通路。以锡耶纳大学医院为例，该院急诊科分四个部门（2个重症救治部门和2个普通急诊部门），44张留观救治床位，配备23名急诊科医师和12名住院医师及护理人员，年急诊量为6万人次，仅重症救治部门提供24小时医疗救治服务。目前采用色卡分诊患者，红色卡患者需立即救治，黄色卡在30分钟内处理，绿色卡在1小时内救治，蓝色和白色卡者将等待更长的时间，对某些极轻症的慢性病患者甚至拒绝接诊。该院目前设立了多发伤、神经外科、胸外科、心脏外科、急性脑循环障碍、重症出血等急救通道。

图：118急救体系及直升机停机坪

图：锡耶纳大学医院平面图及科室分布

意大利有非常完善的医疗志愿者服务体系。在意大利期间接，我们接触了他们的 “小丑医生”，他们并不是医生，而是志愿者，他们利用空余时间，装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童，照顾孤独的老人，安慰身心受创的肿瘤患者等，给他们送去欢乐，减轻心灵的痛楚。另一特殊的志愿群体是在锡耶纳大学医院的儿科设有一个志愿捐献的“母乳库”，母乳库储存的母乳大都来自产后2-3个月产妇的自觉行动。母乳库的母乳主要用于过敏体质及儿外科等患儿。在托斯卡纳六家医院之间，可以相互协调、调度使用“母乳库”的母乳。所有这些非医务人员组成的志愿者团体，对医疗体系做了很好的补充，提升了医疗服务质量。极大地体现了人文关爱，传递了社会正能量。

图：和“小丑医生”交流学习

锡耶纳所在的托斯卡纳大区有非常健全的肿瘤管理机构（Insituto Toscano Tumori ITT）。大区内所有肿瘤相关治疗均由该机构管理。该机构整合全区所有的肿瘤医疗资源，资源共享，信息互通，并统一制定诊疗规范，合理分配患者就诊目的地。并组织完善的肿瘤预防、筛查、科研等各项工作。以期合理利用医疗资源，减少恶性竞争，给患者带来最优质的医疗服务。锡耶纳大学医院肿瘤中心实力非常强大，分为肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科以及肿瘤免疫治疗科。多学科综合诊疗制度完善。其中，肿瘤免疫治疗科的学科建设在整个欧洲遥遥领先。该科配备了国际一流的实验室设备及技术支持。科主任Michele Maio教授是欧盟肿瘤免疫治疗学科的主席，在国际刊物发表文章190余篇，尤其对黑色素瘤的免疫治疗取得了卓越的成就。

根据我的专业，我被安排的科室是肿瘤放疗科，并对肿瘤内科和肿瘤免疫科进行参观学习。肿瘤放疗科导师是Marra Vannini，除了导师外，科室内好多经验丰富的医生都很热情友好，愿意与我们交流与分享经验。锡耶纳大学医院放疗科分为住院病房、日间病房及门诊放疗中心三个部分。对于那些需要放疗同时进行化疗和支持治疗，或晚期一般状况较差许进行姑息放疗的患者会收住入院进行治疗。住院病区有1名放疗主诊医师，1名肿瘤内科主诊医师和3名放疗专科住院医师。日间病区每天诊疗15-20人次患者，主要收治一些进行同期放化疗的患者。该部门有1名放疗主诊医师，1名肿瘤内科主诊医师和2名放疗专科住院医师。门诊放疗中心由5名放疗主诊医师，4名放疗专科住院医师，十余名技师和5名物理师组成。每天诊疗60人次门诊患者。与国内好多医院放疗科比较，其规模不是特别大，但基本设备齐全，目前拥有1台CT模拟定位机，1台瓦里安21EX(photons 6-15 Mv)直线加速器，1台TOMO治疗机，5套Focal CMS 靶区勾画医生工作站，2套XIO CMS治疗计划系统，1套PACS Kodak。放疗科能提供该地区各种常见肿瘤的放射治疗服务，绝大多数患者采用进行立体定向放疗技术，包括IMRT、IGRT。比较常见的有乳腺癌、前列腺癌、脑胶质瘤、肺癌、直肠癌等病种。放疗策略涵盖了术前新辅助放疗，术后辅助放疗，及同期放化疗，联合靶向药物放疗等各方面。在意大利，病人不像中国那么多，而且由于预约制度执行的好，每天做什么都可以按部就班，有条不紊。工作时间从早上8:30至晚上20:00。每周例行做质控，并合理安排患者随访、病例讨论及多学科讨论等工作。

图：放疗中心瓦里安21EX(photons 6-15 Mv)直线加速器

图：放疗中心TOMO治疗机

图：我和导师Marra Vannini教授

锡耶纳大学医院肿瘤内科有两个病区，每个病区床位约10~15张，日间床位有40张，临床医生花费在医患沟通的时间比国内要长很多，每次沟通都有单独的办公区间，对患者的个人隐私给予了充分的尊重。患者在接受治疗时，更多地运用多学科综合治疗，更加注重患者的生活质量与个人诉求。治疗方案的选择很少考虑经济因素，分子靶向治疗已成为常规的肿瘤治疗手段。科室工作人员对临床资料的搜集、整理比我们做得更为科学、详实。肿瘤免疫治疗科有两个病区，每个病区床位约20~30张，日间床位有30张。该科配备了国际一流的实验室设备及技术支持。实验室有专门的实验人员近20名。常规开展细胞分离与扩增、免疫标记的测定、单克隆抗体的制备等项目，并进行肿瘤疫苗的研发开发。在工作中，临床医生与实验人员之间相互配合默契，效率很高。科室工作人员也是长期坚持每天9 小时的工作量，繁重的临床工作闲暇，还保持着与国际同行密切的学术交流，其对临床及科研工作的敬业精神让我们非常敬佩。

三个月的学习转瞬即逝。还有另外一个收获，就是锻炼了自己的英语口语和听力，也明白了坚持英语学习的重要性。在这三个月中，意大利健全完善的医疗体系、覆盖全方位的医疗保障体制、人性化的医疗服务、和谐的医患关系、先进的技术水平及严谨的工作态度给我留下了深刻而永恒的印象。

回国后我有如下计划：

1.向单位领导及同事汇报所进修单位先进的医疗管理理念及肿瘤诊疗管理体系；

2.将先进的肿瘤放射治疗技术应用于日常的临床工作，努力提高本单位在本领域的诊疗技术水平及研究水平；

3.积极努力开展国际的合作研究项目，加深相互之间的交流，并举办相关的学术交流。

最后我衷心的感谢锡耶纳大学医院国际部的老师们、医院相关临床科室的导师们、TEMC&BHGF的领导和工作人员、江苏省卫计委以及我所在单位领导对我此次公派出国学习的大力支持和各种帮助。我在今后的工作中将进一步加强职业道德修养，提高诊疗技术水平，改变医疗保健服务理念，全身心为患者提供良好的服务。我坚信，这一切将为我今后的工作提供更大的理念支撑和工作动力，促使我不断前行！