“隔空看病”的“法宝” 助推分级诊疗落地

要赋予基层医疗机构足够的肿瘤治疗、康复能力，需要合理设定医联体建设路径，通过远程会诊提高龙头医院的医联体管理能力和帮扶水平，并形成三级专科医院与基层医院之间的利益共享机制。

去年国务院专门下发了《深化医改的十三五规划》，十三五医改规划，到2020年，围绕着五大制度建设做出了一些改革的制度安排和政策设计，分别是分级诊疗、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度。

北京，海淀，八里庄。在这片沿着永定河300米、自建的连片平房，没有街道号牌，唯一能确定坐标的，是附近的一座肿瘤医院。身处闹市区，却又在情绪上与世隔绝。外人称之为“癌症岛”——据说90%租户是全国各地来京“看病救命”的癌症患者及其家属。

由于医疗资源分布不均，身处低线城市甚至农村的肿瘤患者们不得不前往北京就诊，“逢癌必进京”成为“癌症岛”居民的惯性思维。这需要肿瘤医学界以新的形式进行协同，为肿瘤患者提供立体式、可信赖的诊疗服务，减少肿瘤患者“逢病必进京”的次数。

癌症医疗资源不均，陪诊费劲烧钱

异地就医的癌症患者就像一只只候鸟，从居住地向北京、上海、广州等一线城市迁徙，至少也要向自己所在省份的省会城市迁徙。对他们而言，长途迁徙意味着更先进的影像检测设备，给癌症的分期分型进行更准确的诊断；意味着有机会接触高年资甚至在医学界占据一席之地的“名医”，帮他们制定最佳治疗方案；意味着能买到最新上市的肿瘤药，在自己居住地的医生已经宣布“治不了”时，“大医院”能延长哪怕一年半载的生存期。

2017年，中国抗癌协会康复会发起了“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”项目。调查显示，目前的一二线城市的三级医院，有超过50% 的病人为外地病人。

▵来源：《中国肿瘤患者服务升级报告》

如果“癌症村”患者不来北京，是否有更好选择？

《中国肿瘤患者服务升级》调查显示，近七成被访者认为，如果该医院不具备治疗条件，让肿瘤患者更快转诊到其它医院，这对改善目前的就医状况（非常）重要。这显示出，患者所在地医院与大医院之间的双向转诊机制，还不够顺畅。

除此之外，目前的医疗现状 “惨不忍睹”：大医院全线备战，医护人员长期超负荷运转；而与此相对的是基层医院“门庭冷落鞍马稀”的苍凉之感。

怎么解决这种两极分化情况呢？国家卫计委提出的方案是“分级诊疗”。

▵来源：人民日报

什么是分级诊疗

所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊，从而实现医疗资源的合理配置和利用。

简而言之，就是让老百姓在家门口可以看好病，而大医院也不再人满为患。

在2017年举办的《中国价值医疗高峰论坛》上，中国疾控中心（CDC）慢病中心肿瘤防控室副主任王宝华表达了自己的担忧。她在调研中发现，下转病人需要盖章和批示，并非是自然顺畅的分流。整体来看，借由医联体实现分级诊疗的“分流”目的仍然是困难的。

多位接受访谈的临床医生道出了其中端倪。在中国，不同地区的医疗机构分别由各自地区的卫生主管部门主管，公立医疗机构的医务人员为事业编制，其院长、党委书记由卫生主管部门任命。除了块状分割的行政管理权外，不同地区、不同等级医疗机构作为一级独立法人，拥有独立的经济利益，患者资源、专家资源、设备资源长期处于割裂状态。一位三级医院院长坦陈：“（他们）划分势力范围了，不光自己嘴巴吃，还眼睛盯着你的（病人）。”

上海中山医院院长、中华医学会肿瘤学分会主任委员樊嘉教授，则把“共享医学”视为缓解医疗资源分布不均的一把钥匙。小到医疗机构内部的知识共享（如多学科综合诊疗，MDT），大到医疗机构间的专家资源、患者研究资源共享。

受访专家建议，对医生的考核应尽早与病人数目脱钩，采取基于绩效的年薪制。这意味着，要让医生失去把患者强行留在自己这儿进行治疗的动力。与此同时，尽可能地将患者满意度和患者教育纳入医生考核标准，倒逼医疗机构之间为肿瘤患者提供一体化的诊疗服务。

其实自2017年以来，国家医疗、医保等主管部门对建立顺畅的转诊机制，也都已有具体部署。

城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

县级医院主要提供急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

“上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。”

“鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。”

同时，实行医保差异化支付，“适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动”。

赋能基层：家门口看肿瘤病

当基层医疗机构的诊疗能力与大型医疗机构存在较大差距时，强行推进分级诊疗，不仅无济于事，甚至可能损害医疗质量。中国抗癌协会康复会会长史安利举了个例子，一位患者一直咳嗽，到社区医院诊断为肺炎，可怎么治也治不好，结果到医科院肿瘤医院确诊是肺癌晚期。

长期以来，肿瘤被视为“绝症”，似乎只有大型教学医院才具备治疗手段。不过，越来越多的癌种被世界卫生组织（WHO）和中国政府归类为“慢性病”。专家们普遍认为：

随着创新技术、药物延长了患者寿命，癌症正逐步变成慢性病，和心血管疾病一样，可以在基层进行日间化疗、术后康复、长期随访。

为了避免过度医疗，对于甲状腺癌、乳腺癌等病情稳定、死亡率低的“懒癌”，可以在基层按照慢性病管理。

对于晚期恶性肿瘤患者，在目前的技术条件下，没有治愈和控制疾病可能性，“到哪个医院治都一样”，可以在患者家中或基层社区进行临终关怀。

对肿瘤患者长期、动态基本医疗照护，中日友好医院院长、中国工程院院士王辰表示这一块可以放在基层做。而承担这一职责的主要是“全科医生”，涉及到家庭医学的五大特点：一是针对常见病、多发病，二是进行动态的照护，三是侧重心理、社会因素，四是侧重家族、社区群体，五是承担公共卫生职能。

而国务院办公厅在2017年就已经印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求利用三级公立医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。9月，全国首个肿瘤专科联盟在天津成立，由天津市肿瘤医院牵头组建，覆盖30个省份，52家医院。这意味着，全国肿瘤专科联盟通过跨区域肿瘤防治体系，提升基层肿瘤疾病救治能力；同时，针对性解决肿瘤领域医疗和学科建设发展问题，以期疏导肿瘤患者。

在《价值医疗高峰论坛》期间，国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授对此表示，关键不在于医联体的数量和覆盖率，而在于医联体是否真正能够赋能基层，提高龙头医院的医联体管理能力和帮扶水平，实现管理、技术、标准、纽带“四个输出”。

来源：《龙头医院如何牵头进行跨区域资源配置》，王虎峰教授

远程会诊：千里诊治一线牵

至于说如何实现“四个输出呢？随着移动端视频技术的日趋成熟，以及运营商在流量上做出的调整等，远程会诊无疑是助推分级诊疗落地的最佳法宝。

为推进基层医疗卫生信息化建设进程，积极探索构建以医联体为基础的新型医疗服务体系，提升基层医疗卫生机构服务水平，方便群众就医，减轻患者医药费用负担。各地大中型医院都在加大与社区医院合作，依托远程会诊平台，打造基层远程工作站，开通远程门诊医疗服务。

远程会诊是运用计算机、通信、医疗技术与设备，通过数据、文字、语音和图像资料的远距离传送，在医学专家和病人之间建立起全新的联系，使病人在基层医疗卫生机构即可接受三甲医院专家的会诊并在其指导下进行治疗和护理，实现专家与病人、专家与基层医务人员之间“面对面”的会诊，缩减了诊疗时间，提高了诊疗信息的时效性，大大提升基层医疗卫生机构诊断质量和服务水平，有效促进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治，上下联动”的就医模式。

基于远程会诊的网络分级诊疗体系，是对过去的传统实体的分级诊疗体系的扩充。同时远程会诊对分级诊疗又有促进作用，实现了医院之间资源共享，远程病情诊断、远程专家会诊、远程专家手术指导、手术示教和远程培训、医院探视等业务和新应用，缓解了医疗资源地区分布不均衡的结构性矛盾，降低了医疗成本，创新了医疗模式。

相信随着健康医疗大数据以及远程会诊的不断发展和完善，大数据技术与健康医疗服务的深度融合应用，能够更好地推动分级诊疗落地。

毕竟，只有老百姓真正愿意到基层看病，分级诊疗才不会变成空中楼阁。