【患者安全】患者安全的过去·现在·将来

Patient Safety: The Past, the Present, and the Future

引言

为什么患者安全成为今天关注的焦点？

近年的调查和数年来的临床研究证明：不遵循患者安全最佳实践会导致住院时间延长、患者的永久性伤害，甚至死亡。卫生保健系统的复杂性使患者很难得到足够安全照护。即使医学技术不断发展，流程不断优化，但患者依然处于患病和受到伤害的高风险状态。              

技术使用不当或者工作人员沟通不畅会导致患者受到伤害。例如，医务人员忘记告诉夜班护士某患者的药物过敏史，最终引起药物不良反应；或者当电子病历系统出现故障无法加载患者信息时，医生只能凭经验推测正确的治疗方法。

患者安全的历史 

1. 首先了解一下患者安全历史

在上世纪90年代，卫生保健系统陷入窘境。在医学上虽然取得了巨大的进步，但是患者安全未见显著成效，常有患者发生感染并受到伤害。卫生保健行业意识到这个问题，开始迅速着手进行患者安全实践。

有趣的事实 

患者安全的第一个行动发生在1847年，塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis）建议产科医生用漂白粉溶液消毒双手以清除带给产妇死亡的尸体颗粒（cadaverous particles）。从此以后，产科门诊的死亡率从18%下降至1%。

您知道吗？

弗洛伦斯.南丁格尔（Florence Nightingale）于1855年战地调查研究患者的死亡率，绘制出“南丁格尔玫瑰图”（Nightingale Rose Diagram），该图表明，士兵死于疾病的频率高于战伤，通过改善患者照护可以降低患病及死亡率。

患者安全发展缓慢，直到20世纪后期才引入患者安全（patient safety）一词。很明显在这个时期缺乏患者安全相关资讯。在60年代到80年代间，许多人开始关注在医疗机构发生的高死亡率。这样一来，建立了英国医院健康咨询服务局（Hospital Advisory Service，HAS）。第一个英国国民医疗服务体系（NHS）监督组织。

有趣的事实

HAS，第一个英国国民医疗服务体系（NHS）监督组织。

经过多年的调查研究，HAS形成了“信托临床疏忽方案”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNS），制定了风险管理标准，帮助减少了大量的索赔。 1998年，HAS出版了《一流服务》。它向NHS介绍了临床监管概念，指出：临床监管是通过NHS营造一种有利于危重医疗救护发展的环境，持续改善服务质量并维持高质量标准的医疗照护来实现的管理框架。

1年以后，美国医学研究所( Institute Of Medicine，IOM）发表的《人非圣贤孰能无过：创建一个更加安全的卫生体系》，引起了全国性的患者安全讨论。

2. 患者安全大事记

美国全国性的患者安全讨论，一开始，就有了可喜的进展，部分如下：

• 2001年：随着IOM《跨越质量鸿沟：21世纪新的卫生系统》的发布，一系列卫生保健质量活动开始启动；建立了美国国家患者安全局（National Patient Safety Agency，NPSA）。
  

• 2002年：创建了约翰.艾什伯格患者安全和质量奖。

• 2004年：Medcare建立了网站—Hospital Compare.HHS.gov，公示医院患者安全检测结果。

• 2007年：WHO在发现有1/10的患者遭受过因医疗错误导致的伤害后，提出了“九项患者安全解决方案”。

• 2008年：WHO建立了一份安全手术清单。通过这份清单，每年可以拯救50万条生命。

• 2013年：卢西恩医生(Lucian Leape) 发现每年因医疗错误死亡的美国人可能远多于13年前IOM发表的《人非圣贤，孰能无过》中的估值。

• 2015年：健康研究与教育信托基金(Health Research and Educational Trust ，HRET)，美国医院协会（American Hospital Association，AHA)，卫生质量领导层研讨会(Symposium for Leaders in Healthcare Quality，SLHQ)发布了《合作改善质量和安全：同患者和家庭顾问合作的框架》；联合委员会（TJC）在美国医学会杂志（JAMA）上发布了《医生及卫生保健生组织必须采用新方法改善医疗质量和安全》。

3. 重构系统

在促进患者安全的早期阶段，许多卫生保健领导者简单地认为只要检查和重构系统就能促进患者安全。假设重构系统包括：标准化、简单化、约束机制。

有趣的事实

约束机制中有一种类型为强制约束功能，医生认为通过限制性使用就可以杜绝错误的发生。

人们也开始从工程的角度来看待医疗改善。一些可行的改进包括电脑化医师处方和合理使用静脉注射泵。其他还包括专业改进，例如让医生团队合作和相互支持。

医务人员渐渐意识到医疗错误分享得越多，卫生系统就越优化。医务人员可以从错误中学习，总结经验教训，从而防范于未然。

4. 基本共识

对患者安全现状进行总结并得出结论：为了改善目前不佳的患者安全状态，需要在全国每一个医疗机构开展一系列活动，无论机构大小。

活动包括：

（1）避免苛责错误的发生；

（2）公开分享医疗错误以促进从错误中学习，预防措施；

（3）对从事具有危险性工作的员工进行培训并给予支持。

关注患者安全的现在

尽管卫生保健行业取得了一些进展，但仍处于高风险状态。在手术及其他方面仍时有错误发生，不少是由于医务人员的原因而导致的医院相关感染。

1. 为什么患者安全的现状不容乐观？

患者安全还没有达到理想中的状态，原因如下：（1）低收入国家（地区）医疗资源匮乏；（2）人员配置不够导致员工职业怠倦；（3）员工离职。

2. 了解院感

目前患者安全最大的威胁之一是医院相关感染（hospital-associated infections, HAIs) ,或称卫生保健相关性感染（healthcare-associated infections）。患者到医院治病，却由于医务人员的错误而继发感染，这种情况时有发生。这些感染源于形形色色常见的或者不常见的细菌、病毒或者真菌。不管感染源是什么，结果通常是严重的。

您知道吗？每年大约有170万例HAIs发生，导致99，000人死亡。

HAIs严重危害患者健康，特别是患者免疫功能低下时，会导致：不良的医疗结果；增加经济负担和诉讼成本；对患者及其家属造成严重的精神损害，尤其是致命结果时。

3. 四种常见的HAIs

以下四种HAIs困扰医疗机构，甚至现代医学也有些束手无策。包括：

（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）；

（2）手术部位感染（SSI）；

（3）导管相关性尿路感染（CAUTI）；

（4）中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）。

即使很小的错误也可能导致严重的后果。人们可能认为HAIs只发生在每天人流量大的医院。实际上，感染可发生在任何一个医疗机构，从长期照护机构到短期透析中心。

专家提示保持清洁非常重要，如果医务人员遵守低成本的感染预防和控制措施，例如洗手，会减少超过50%的HAIs发生率。

4. HAI相关案例

• 案例描述

一个患白血病的中年男子在一家医院化疗了几个月。有一天，他感到非常虚弱，医生给他上了呼吸机。在完成最后一个周期化疗后，医生告诉他检查结果还好，可以准备回家。但在离院前一天，他开始出现肺水肿的症状。医务人员发现是使用呼吸机引起的呼吸机相关性肺炎。由于他的免疫力太差无法对抗肺炎，最终导致死亡。

• 发生原因

呼吸机相关性肺炎是一种很常见的HAI。但是，如果医务人员遵从院感预防原则，男子死亡是可以预防的。呼吸机相关性肺炎的发生是由于细菌通过呼吸机管道进入患者的鼻子或口腔，进而进入患者肺部。如果此时患者的免疫力低下，不能打败细菌，就会导致患者死亡。

• 解决办法

如果医务人员在呼吸机插管，重置管道以及在检查呼吸机时能够保持手卫生，细菌进入呼吸机的几率下降，患者的结局将不一样。或者在使用前将管道进行充分消毒，细菌进入患者肺部的机会将小得多。尽管这些动作虽然看起来很简单，却生死攸关。

尽管每天都有这样的事情发生，但幸运的是，即使发生了更多的错误，也不会造成负面结果。

5. 忽视错误

您知道吗？据统计，乘客遭遇空难的机率是1/1,000,000，而患者在卫生保健机构中受到伤害的机率是1/300。

这些发生率看起来很高，实际上有可能更高，因为部分错误未被发现。通常，被发现的错误的数量取决于发生错误的医疗机构。如果一个医务人员在非常有名的医院如克利夫兰医学中心发生错误，错误很可能会被发现。但是，如果在一家一般教学医院或者一家医疗资源匮乏的医院犯了错误，那么错误更有可能被忽略。

有趣的事实

有28%的不良事件是由于医务人员一时疏忽造成的。

6. 缺乏培训

由于缺乏培训，一些错误常常被忽略。如果医务人员未接受过恰当的培训，就无法分辨对错。或者管理者未接受过培训，他们可能会不正确地培训新员工，从而引起对患者安全造成严重威胁的连锁反应。如果只允许医务人员在某一个地方工作，他们可能只看到了某一种类型的错误，从而失去认知不同类型错误的机会。

因此，对医务人员来说培训应该包括：

（1）系统失效和其它行业错误的经验总结；

（2）系统故障和错误导致的继发危害；

（3）不同类型的系统失效和错误。

7. 错误的代价

当医务人员忽视错误或者没有就系统故障和错误的问题对医务人员进行适当的培训，医疗机构因此会付出惨重的代价。

您知道吗？疏忽患者安全造成20-40%的医疗开销被浪费，某些国家开销近190亿美元用于患者安全事件的处理。

代价包括：

（1）治疗项目增加及住院时间延长；

（2）诉讼成本增加，例如患者起诉医生和手术师；

（3）HALs发生率增高；

（4）医院伤害和感染导致残疾；

（5）医生和患者生产力下降；

（6）医疗费用增加。

还有其它不可测量的代价，例如患者及家属的精神损害或者医生名誉受损。但是，这些代价也表明：想要促进患者安全，还有很多工作要做。

展望患者安全的未来 

作为一名医务人员，持续开展促进患者安全的各项工作是非常重要的。

1. 改变思维模式

促进患者安全的第一步是改变思维模式。在提出患者安全概念很久之前，许多医务人员深受责备文化的影响。他们面对不良后果不是选择承担起责任，而是选择推卸。当时，推卸责任这一做法相当普遍，现在有所不同。想办法解决并分享错误可以促使人们从错误中学习，这比掩盖错误更有效。本质上，人们需意识到错误不仅仅由一个简单的动作引起，而是由一连串行为引起，包括：

（1）工作场所的条件；

（2）个人情景因素；

（3）组织和管理层的决定。

有趣的事实

责备文化最有可能源于被称为归因论的心理学术语，人们常常使用归因论去寻找事物的本质。

您知道吗？

查尔斯.佩洛（Charles Perrow）是最早反对指责理论的人员之一，该理论指出60-80%的系统失效是由操作者的失误引起的。

2. 三种管理人为错误的方式

与其互相指责，还不如去管理人类的错误：

（1）认识到人类行为常常不完全受自身的直接控制；

（2）如果医务人员技能强、经验丰富、心地善良的话，犯错机率将大大降低；

（3）采取适当的措施可以避免某些错误的发生。

3. 界定违规行为

如果这些错误没有得到纠正，人们可能不会从错误中吸取教训。这就是为什么每个医院对不遵守患者安全原则的人实施严格的违规行为界定的重要原因。

• 为什么界定违规行为很重要？

如果允许医务人员走捷径或者逃避惩罚，其他人将纷纷效仿此行为，从而导致错误不断发生。相反，管理者应该建立榜样。管理者应该让每一位员工对自己的行为负责，并承担起监督他人的责任。

如果员工清楚的地知道他们必须对自己的行为负责，将不太可能继续危险行为。

•  三种类型的医疗违规行为

  

• 违反常规，例如医生为了节约时间在检查两个病人的间隙不洗手。

• 必要违规，例如护士由于没有足够时间，明知故犯地不按步骤正规的配药。

• 选择违规，例如一医生忙于处理自己的病人，让实习医生独自给患者进行操作。

违规行为的界定可以使医疗机构避免指责，而是将错误看成作系统的错误。不只是责怪医生不洗手，而是思考他们省略这个重要流程的原因。

最后，界定违规行为可进一步提升患者安全和照护质量。到目前为止，实施强制性法规和政策已经减少了医疗错误的发生。例如，在2000年到2010年间，注射器重复使用率下降了88%，在2010年到2013年，医院获得性感染的发生率下降了17%。

4. 实施早期培训

当对医生和护士实施持续培训时，患者安全的培训工作应该从学生时代开始进行。医务人员越早学习相关知识，就有越多的时间去实践，从而将知识内化为习惯。在培训和教育结束的时候，学生应该能掌握大量患者安全相关知识。

5. 患者安全规则

医务人员应该在整个职业生涯中遵守患者安全相关规则。包括：

（1）与患者建立良好的关系

（2）错误发生后，不要相互指责

（3）实践询证护理

（4）严格遵循伦理道德

（5）医务人员重视自我保健

（6）对患者进行持续护理

（7）了解不良事件的上报技巧

（8）询问患者回家后可以使用的康乐设施以更好的了解其它卫生系统。

一个有效的患者安全策略包含了几个要素。许多因素是简单并有效的。当很多人以缺乏资金这样的理由来解释高错误率的时候，我们更应该想办法克服障碍以更好地改善卫生保健系统。持续的培训、教育以及从错误中学习，能够预防错误发生。监测新员工并在错误发生时实行违规相关政策能帮助建立一个更好的功能系统，这个功能系统可促进卫生保健行业一体化并为患者带来更好的福音。

这本电子书是参考罗伯特·沃切特医学博士的《了解患者安全》而著。

注：本文系美国患者安全相关信息，不一定适合我国国情，参考借鉴而已。

【参考文献】

http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/en/

http://www.centerforpatientsafety.org/facts-stats/

http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/2014nhqdr.pdf

http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/who_mc_topic-1.pdf

http://www.jointcommission.org/topics/patient_safety.aspx

http://www.who.int/patientsafety/en/

http://www.cdc.gov/hai/

编译：魏  莎 重庆医科大学附属第一医院精神科

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科