医生难言的事实 | 慢病管理其实真的很难很难，为什么？

慢病管理已成为医疗服务和医养结合第一重任。如何管好慢病？或者说，有医保托底，就能管好它吗？

美国CDC一份调研报告引起业界关注，才知道慢病管理其实真的很难、很难，为什么？这里有医生难言的事实。

该调研希望了解慢性疾病管理的基本问题：慢病患者如何遵医嘱服药？哪些地区的患者不听话，不按时服药？哪些地区的患者听话，按时服药？

CDC根据联邦医保报销抗高血压处方药的数据，汇总出该示意图。可见美国西南地区患者的医嘱依从性不佳。

对比一下中国版图和慢病患者分布，可略知一二

常听大专家们谈及普查或筛查卒中、高血压或糖尿病等慢病管理。掌握患者人口健康学数据信息固然重要，而更有益于慢病管理则是患者遵从医嘱，按时服药维持治疗，或许这应是最值得关注的内容。至少不能忽视。

2016年，CDC调研了1850万老龄高血压患者服药维持血压情况。众所周知，不遵医嘱按时服药，血压不稳或飙升，后果将导致中风或突发心脏病，甚至猝死，这些都是急诊室里最常见的场景之一。

CDC调研人员依据联邦医保支付信息，追溯患者是否按时补充处方药（维持治疗高血压病），以此来辨别老年患者服药的依从性。

结果显示：美国中西部白人区高血压老年患者遵从医嘱服药情况明显好于贫穷落后的西南部地区。美国西南部地区聚集了大量贫穷的老年人，高达近40%老年患者未能按照常规时间补充处方药，显然，没有遵从医嘱维持高血压治疗。

注意：这些患者均享受联邦医保报销。可推论慢病管理好坏与医保是否到位并无直接关系。关键患者本人是否有维持治疗、保持健康的意愿。

该调研还发现，那些经济条件较好的地区，家庭平均收入在6.8万美元中等水平的老龄患者，他们仍愿意服用医保报销的廉价仿制药，并没有偏爱高端品牌药品。他们对高血压病维持治疗已习以为常了。这也使得当地老龄慢病患者（高血压诱发的急症）急诊入院率明显低于其他贫穷地区。

看来吃什么药不重要，重要的是遵医嘱维持治疗

以著名梅奥医学中心所在Olmsted县为例，梅奥医学中心不仅创立了国际医学品牌，也致力于社区初级医疗服务网建设。他们在本区域内建立了五家初级医疗门诊部，目的是便民服务，特别是老龄慢病患者。梅奥医学中心力推以“社区医疗服务”为中心的慢病管理模式，包括远程居家随访。

梅奥医学中心社区医疗负责人分享他的体会说：如果发现哪些患者依从性不强，我们就精准定位，了解患者为什么不愿意遵从医嘱按时服药，然后针对个性问题一对一解决需求，这也是精准医疗的核心所在。

最近刚刚考察另一比肩齐名的克里夫兰医学中心。他们在打造高品质医疗服务的同时，也为慢病患者就近及时随访和慢病管理，提供远程医疗服务和远程居家随访等。

关于克里夫兰远程医疗中心慢病管理经验解析，将在月底的远程医疗系列讲座中与各位分享。

实际上在美国医疗服务体制中，最头疼的是那些偏远农村和少数族裔居住区。那里不仅有高比例的老年患者，而且不遵从医生建议服药的患者居多。如美国原住民印第安人居住区，当地居民本身就有很高比例的高血压合并高血脂、糖尿病的患者，并且那里的初级医疗服务资源（社区诊所）相对较少。

在亚利桑那州的Apache县，那里的老龄患者或居民需要花费一天时间到社区诊所看病或取药。为此，亚利桑那州西南远程医疗服务中心开始建立远程医疗咨询和网上药店服务。但许多老龄患者上网有实际困难，他们则回归原来电话联系家访的方式。做好务实的慢病管理，追求高科技应用未必是最佳或唯一选择。

在国外慢病管理的案例中，患者随访是一件让医生头疼的事情，那么我们中国，有什么科技能针对慢病管理呢？其实，作为国内医师，慢病管理其实可以从4个层次来入手。

总之，什么是最有效的医疗服务和慢病管理，只有患者自己最清楚。医疗服务模式必须以满足患者需求为核心，并非一味追求现代化和高科技。从称之为现代化强国的美国慢病管理案例中，我们应当悟出些有用的道理吧。