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讲座笔记:全面质量管理——根因分析

2017-12-07
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韩斌斌 个人

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本文根据马作镪博士的全面质量管理系列讲座内容、查询网络相关资料、以及作者的一些观点综合而成,分享给大家,希望对大家有所帮助。


本文根据马作镪博士的全面质量管理系列讲座内容、查询网络相关资料、以及作者的一些观点综合而成,分享给大家,希望对大家有所帮助。

一、什么是根本原因分析

根本原因分析(Root  cause  analysis  RCA)最早运用在工业界,特别是在高风险产业如:核电、飞行安全等,为回顾性失误分析,亡羊补牢,致力于避免不良事件或灾难再次发生。医疗界的原因分析通常采用流行病学的大样本调查方式进行,显然不适用于高风险的医疗不良事件调查,因此医疗界借鉴高风险工业的根本原因分析方法引入RCA。

医疗根本原因是指导致医疗执行失效或结果不如预期的原因。通常RCA目的是找出系统性问题而非为了追究个人责任,因为无论受过多少训练或有多少经验,我们仍然会犯错,大部分的人为错误都是来自系统的问题。

 

什么是系统问题:通常医疗不良事件的发生是由一连串的失误而非单一因素或个人的疏忽或缺乏训练所造成(奶酪理论),比如:医师开错处方,处方审核药师未发现,调剂药师未发现,发药人员未发现,接药护士也未发现,最后发药护士未发现,最终发生用药错误,该医疗不良事件只有当每一个环节都出现差错才会发生。RCA着眼于整个系统及过程,找出预防措施,制定可行的行动计划,避免未来类似事件再发生。总之,避免医疗不良事件发生不应基于医疗人员不会犯错的假设,而是通过系统设计避免人员犯错。

 

二、哪些事件应该进行RCA

需要进行RCA分析的事件包括①高严重程度评级的事件;②分析为系统问题的事件;③具特殊学习价值的事件。

严重程度评级方法:依据事件后果及发生频率综合评估(见SAC评估表)。高严重程度分级为1-3级的事件包括后果严重或高风险的事件及低风险但发生频率高的事件。


 

附:具体医疗事件情况可参考下表评估严重程度(患者层面;医疗机构层面)


事件系统问题判断方法(决策树):包含四个方面检查:

1.是否故意伤害;2.是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害;3.是否违反安全规范或标准作业规范;4.换成另外一个人是否会犯同样的错误。通过四个方面的判断判定为系统性问题的事件需要进行RCA分析(具体方法见附图)。

 

三、如何做RCA


 


共分四步:

第一阶段:RCA准备

①组织具有相关流程专业知识的一线工作人员成立RCA小组,设立RCA小组负责人。(小组结构见图例)

 

②依据“做错了什么事” 及“造成的结果”定义问题。注意不要预设立场,如:药局人员因未依标准作业流程确认病人姓名,所以给错药,病人误服药物。应该为:药局人员给错药物造成病人误服药物而休克。

③事件信息收集

信息收集内容包括事件中涉及的人员、地点、设备及流程;信息形式主要包括目击者说明与观察资料、 物证及书面文件证明三大部分;信息记录方法可采用记事法、时序法等。信息收集的目的为了还原事件发生过程。

 

第二阶段:找出近端原因

近端原因指造成事件中较明显、较直接或较易联想到(最接近)的原因。

①找出近端原因方法:画出时间线及流程图确认事件发生的先后顺序,以更细节具体的方式叙述事情的发生始末,列出可能造成事件的程序,比对执行过程是否符合相关规范及标准流程。列出事件的直接原因,可分类分析(参考鱼骨图分析法)。

 

附:通常近端原因可分为7类包括:

1. 个人因素:需考量病人与机构同仁的生理与心理状况,是否压力过大?生活态度与适应能力是否良好?而家庭因素也有可能是影响个人表现的背后原因。

2. 工作因素:此因素为考虑机构内工作环境与个人相互适应的问 题,包括:行政支援、人力资源、工  作时间设 计与工作负荷量等。

3. 团队因素:考虑个人在团队当中所负责的工作与权利义务是 否有良好的定位?团队领导者的领导能力为何?整个团队的气氛状况如何?团队成员之间的协调状况如何?

4. 沟通因素:是否有语意不清与传达不当的问题?沟通的对象是否明确?沟通的时效是否及时?沟通对象是否会因干扰因素 而无法正确解读讯息?

5. 设备因素:机构内的设备是否具备以使用者为中心的原则?包括设

备的操作使用方式、操作守则的明显与清楚程度、操作过程是否会被干扰?设备是否安全?

6. 教育训练因素:机构所提供的教育训练,可从公平性、足够性、适当性、指导者合适性、训练资源的可及性、教育管道的便利性与可近性来思考。

7. 环境政策因素:环境与外部政策因素包括组织的架构、人资 源配置、内部流程组织管理制度的效能、重视安全文化、财务状况、政策法规等。

②确认近端原因,选出与事件相关的分类中重要因素(如图例)

 

第三阶段:确认根本原因

根本原因是指事件的潜在错误,也就是造成近端原因的原因,即为组织中系统的问题。

找出根本原因的方法可使用问题树(见例图),通过层层挖掘找出源头原因。

 

注:根本原因与近端原因容易混淆,可参照以下方法区别:

问:当此原因不存在时,问题还会发生吗?答:「否」者为根本原因,答「是」者为近端原因。

第四阶段:制定改善计划,执行改善行动

(一)运用屏障分析法找出避免系统失效的方法

屏障是指被设计用以预防个人、设备、组织以及整个体系免于伤害的机制,通过屏障分析可找出需要改善的机制或缺失的机制(见屏障分析例表)。

 

附:屏障可分为四类:

①人为屏障: 人员训练后获得一定操作能力,之后依循并确实执行,所产生的屏障,如:三读五对、覆核;

②行政屏障: 利用标准作业流程或操作程序以要求人员切实遵循, 如操作时有他人监督、有教育训练、有一名以上的人  员 复核,如:训练、标准作业、管理;

③物理屏障: 利用各种材料的阻挡、仪器设备的操作与资讯系统的 建立。如药品的条码(barcode)、需有密码方能进入的房间;

④天然屏障: 利用时间、空间或距离所产生的屏障机制,如脑死判断由两个不同的专家各自进行。

(二)制定行动计划

①制定改善行动并明确行动范围、执行者、监督者及成效评价方法(参照行动计划表例图)

 

②PDCA:拟订改善计划并进行持续性的数据收集;进行改善,继续数据收集及分析;检查成果及由团队中学习;建立措施以保持好的部分,并继续做流程改善。

-END-

文:李祥、常靖、彭琪

图:医务部

辑:张艺璇

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