被“麻醉药麻翻”之后的信息化感悟（一）

2017年11月8日，10点21分，我发了一条朋友圈，其内容为“沈阳军区总医院胸外科第999台达芬奇机器人手术顺利完成，胸腺、纵膈及脂肪切除。这也标志着我院胸外科达芬奇机器人的手术量将全国率先过千例。”很多朋友点赞，也有很多朋友转发，绝大部分的人都以为我只是在单纯地宣传我院胸外科，其实还有一个隐藏着的目的是想告诉朋友们我的手术做完了。

在术后的恢复期，在疼痛之余，我突然想把这次就医过程记录下来，因为这是一次真正的就医体验，从门诊到住院、从麻醉到手术、从拆线到恢复。之前我只是在想象患者到底需要什么，只是从旁观者的角度去体会患者感觉，在有了被“麻醉药麻翻”的经历之后，我觉得至少从信息化的角度上，我们真应该再多为患者做些什么。

一、哪些可能被遗忘的重要信息

场景一：2017年10月23日，我去门诊做肌电图的检查，根据检查结果医生建议我做一个CT，拍一下胸腺，并询问我之前是否有做过胸部的CT。我回答：年初做过CT，拍的是肺子，因为那时候咳嗽的厉害，怕肺子有问题。再开单检查之前我特意询问了一下放射诊断科的医生如何开单，被告知，开胸部CT平扫就可以。下午结果出来了，报告内容为：右肺中叶陈旧性病变。当时我对于啥叫陈旧性病变不是很理解，所以我再次拨通了放射诊断科医生的电话，他突然想起来我是要查胸腺，又过了一段时间，我的报告内容被调整为：右肺中叶陈旧性病变；前上纵膈改变，考虑胸腺增生，请结合临床。

当时没有多想，拿着这些结果就去找相关科室会诊、约床、办理入院手续、作进一步检查了。

今天回想起来，我觉得至少在信息系统层面我们好像遗漏些什么？

1.对于门诊医生工作站来说：

在做大型检查之前，患者的主诉并没有被强制要求记录到系统中；

检查的目的和检查的重点并没有被强制要求记录到系统中；

并未自动将之前类似的检查信息（单号或者时间）提取出来并记录到系统中。

2.对于PACS系统来说：

在患者做检查之前，是否可以自行补充完善一下检查的目的？

在患者做检查之后，系统是否能自动提醒放射诊断科的医生该患者之前有过类似的检查信息请比对？

其实这是一个典型的信息不对等的例子，医生得到的信息并没有被记录、传播和贯穿下去，这部分被遗漏的数据对于信息系统来说根本就没有被采集，自然也就没有进入到数据生命周期当中去。对于一个数据管理者或者一个数据治理者来说，发现这样的问题并且去解决它是提高数据质量的需要过程。

《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》中有云：“智者察同，愚者察异。”大意是，愚钝的人看到的每每是千差万别的个案；而智慧的人则能从一个个独立的个案中发现其共同之处，从而提炼出一般规律。

对于医院信息化工作者、数据治理者或者数据管理者来说，“察异”指不断地检测数据的完整性、一致性、唯一性、有效性、时效性和准确性，而“察同”这是不断地现有流程进行细化、优化、评估和改进的过程。二者是互补互生的，是提高诊疗安全和改善患者就医体验的不可或缺的两个方面。

未完待续……