聚焦丨价值医疗之路怎么走？美国医疗政策专家给中国的三点建议

文丨张楠

“我们发现了令人惊讶的强烈反应，即通过改革，被广泛称为基于价值的医疗护理的新定价模式，该行业将在未来5到10年内发生转变……价值医疗可能会在产业上产生比科学更多的突破” 美国著名医疗政策专家Ezekiel Emanuel在2017中国价值医疗高峰论坛上提到。

11 月 16 日，财新健康点在第八届财新峰会期间举办该论坛，探讨医疗健康服务的诸多路径，结合价值医疗探索商业模式。贝壳社作为支持媒体全程参与大会。

2016年，中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布“三方五家”医改报告——《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》。

其中所指的“基于价值”，全称是“基于价值的医疗（Value-based Medicine/Health-care）”，简称“价值医疗”，是指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，实现供给侧（医疗机构与厂家）与需求侧（患者与健康人群）利益的平衡。

价值医疗这个概念最初由美国哈佛大学商学院教授迈克尔•波特（Michael Porter）提出，据悉，波特教授是竞争战略和竞争力研究领域的权威专家，对美国医疗制度与改革有深入见解与观察。

2012年美国因不当和不必要的用药产生的医疗费用，约达2000亿美元。体制卫生系统最发达的英国，也面临类似的困境。正是在上述背景下，价值医疗应运而生，全球医疗至此迈入价值导向时代，中国也顺势而为，近年来开始探寻价值医疗的发展之路。

中国迈入价值医疗时代卫生部原副部长，中国医院协会名誉会长曹荣桂认为，对于价值医疗有三个重要方面值得思考，首先价值医疗的核心是人民健康权。2017年9月国务院新闻办发表了《中国健康事业发展与人权进步》，提出健康权是一项包容广泛的基本人权，是人类有尊严生活的基本保证，人人享有公平可及的最高健康标准。

中共十九大报告指出，实施健康中国战略，就要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。没有全民健康就没有全面小康。价值医疗的第一点，就是社会各界，都要倾听患者和健康人群的心声，维护好、实现好人民的健康权。

其次，不要走高成本、低价值的弯路。有限的医疗资源和财政资金如何进行分配，是世界各国都面临的难题。我们在推进医药卫生体制改革的过程中，要更加关注成本效益，提高医疗资源的利用与效率和群众的满意度、获得感。

“如果我们不能够把群众自掏腰包、纳税人上交国家的钱花到刀刃上，而是花在过度诊断、过度治疗上，就走入了发达国家高成本、低价值的弯路。” 曹荣桂表示。所以综合评判其临床价值、患者价值、经济价值、社会价值，提供价值医疗服务，也是我国医药卫生体制改革所追求的目标。

第三，价值医疗助推“健康中国”。目前来看，我国仍然是发展中国家，健康扶贫任务重，医疗支付压力大。为实现多个目标的均衡，价值医疗就是一把钥匙。2016年的“三方五家”医改报告，加速了中国医疗保险成功成为战略性的购买进程，让社保替大众买到更好的服务，进行价值选择，实现医疗平衡。“可以看到，一个多方面重视价值的时代正在到来。”

针对肿瘤患者的价值医疗然而，中国目前医疗现状仍然问题重重，还有不少困难需要克服。尤其是最被瞩目的重点肿瘤疾病领域，社会各界都予以广泛关注。因为癌症确实已成为当下我国面临的重大公共卫生问题之一，肺癌、肝癌、胃癌是我国最常见和致死率最高的三大癌，平均每分钟有7人被确诊为肿瘤，肿瘤患者需求突出，是中国医疗亟待解决和满足的医疗难题。

论坛上，国家卫生计生委中国人口宣传教育中心副主任石琦解读了《中国肿瘤患者服务升级报告》，她表示经过调研发现，在医疗服务方面，肿瘤患者及家属并不能真正感受到以患者为中心，不是医药围绕患者转，而是患者满医院转；在肿瘤治疗药物和可及需求方面，国外创新药未在国内上市，或者上市后部分创新药医院内配不到药，以及进医保后处方受限是诊疗中的难点。

在医疗支付需求方面，患者家庭仍需要承受高额的诊疗费用，平均每位癌症患者的总自付费用为14万元，使用靶向药物的患者自付金额较高，约为22万元，高昂价格让普通家庭难以承受，其中很多高价药物没进医保，医保内药物报销比例过低和门诊不能报销是引起病人就诊经济压力大的主要原因；患者在肿瘤诊疗过程中心理压力巨大，特别是刚确诊以及疾病进展的时候，是需要得到社会，医院和医护人员的关护；最后在医疗信息可及需求方面，关于疾病或治疗相关信息来源有限，医院沟通少，专业理解有困难。

“肿瘤患者的以上五大需求都需要持续改进，我们需要以肿瘤患者为中心，既不一味控制成本，也不一味夸大产出，而是基于患者价值最大化提供高质量医疗服务。” 石琦主任说。

针对慢性病患者的价值医疗Ezekiel Emanuel作为美国著名医疗政策专家、美国两届前总统医疗体制改革顾问，介绍美国医改的经验教训，其中有几点可供中国借鉴参考。

他介绍，2010年3月23日，美国通过了《平价医疗方案》，改革美国的医疗系统。《平价医疗方案》采取的是国家授权并强制个人购买保险，并给予个人一定补贴的形式。

具体来说，对于低收入的个人，政府有相关的优惠项目，对于高收入的个人，提供市场化的保险购买补贴，所有的保险公司都必须进行公平的市场化竞争，提供有竞争力的服务，个人可以在享受国家保险的同时购买个人保险。

那么美国有哪些经验适用于中国？Ezekiel Emanuel表示，中国可以从《平价医疗法案》当中学到以下实用经验。“目前，全球有三大不可避免的大趋势，将会发生于每个大型发达国家，可能不会在非洲发生，但是很有可能会在中美等国家发生。”

首先，是慢性病的主导地位。慢性病的发病率很高，在美国36%的人口患一种或多种慢性病， 10%的美国慢性病患者花费了三分之二以上的医疗保险预算。这些慢性病患者会随着人口老龄化而增长，所以美国的医疗保险重点是必须能够妥善地处理糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、冠心病、癌症、哮喘等花费较多的慢性病，而不是急性病、车祸或者是工业事故等。

由于，慢性病是一个长期的过程，所以最好的疾病护理不是在医院，而是在人们日常的生活中进行疾病的防治。为此，医院之外的护理就相当重要了。美国正是执行了医院外合理的护理措施，让住院率大幅下降。美国从医院护理到专业护理、机构护理和门诊护理不断发生迁移和转变，在住院治疗之外，还有门诊、诊所也可以提供医疗服务，以及更多标准化的护理服务，对医生业绩的评估系统等，能带来积极的反馈。所以，这也涉及医疗护理的标准化和医师的能力评估，要确保他们提供的服务质量好，而且不浪费医疗资源。

对于中国而言，应作出哪些努力和改变？首先，在中国肯定要有护理的标准化和医师的表现评估。中国有很多年长的病人，其中患有糖尿病的成年人已经达到了10%，也就是1.1亿人，对中国人来说，糖尿病是一个非常严峻的问题。

他建议，中国应把更多的注意力分配给高风险的慢性病的患者。建立更多专门医疗服务机构，以减少医院的压力。“比如，在洛杉矶我们有一个基金会，在住院之中、之后、之前都能够监督患者护理，并且和患者建立起更好的关系，以鼓励他们去更好地治疗。”

该基金会不仅减少住院人数，也让住院天数减少了23%，让更多人选择待在家里，让医疗成本由此下降。

第二，中国资源的分配极度不均匀，医疗和人口并不成正比。如果想要分配更加均匀，就必须要采用医疗保险，而且医疗保险必须是以市场化为基础的，补贴必须要以收入为基础，而不是以地理位置为基础。政府可以考虑使用特殊的用途补助金来激励欠发达地区的发展，确保贫困人群也可以得到医疗服务和医疗保险。

最重要的一点，就是中国的医院服务。2016年统计显示，中国医院数量已经达到2.9万所，2015年有2000所新的私人医院成立，为了让更多人得到医院的治疗和服务，应该像美国一样，让更多病人从医院里面走出来，在医院之外得到治疗。

“现在中国有65%的卫生总支出用于医院服务，相比起来德国只有29%，美国只有32%，中国的医疗问题就在于对医院资源的过度依赖，现在必须要改善这种情况。”

应该鼓励医生开设自己的诊所，让患者从医院分流，建立更多家庭护理和医外理疗机构，减少住院成本。最终实现患者在院外治疗慢性病，院内治疗疑难大病的目标，这最终将提高中国的医疗服务质量。

最后，Ezekiel Emanuel提到“美国医疗系统改革花费四年时间，中国真正地进行这样的医疗改革，必须要有耐心花费时间，所有变化不可能一蹴而就。”