第79篇海外研修报告《意大利学习》

意大利萨萨里大学附属医院学习报告

宝鸡市中心医院神经外科 蔡珂

专科医师赴意大利萨萨里大学附属医院研修项目 第六期

作为一名神经外科主治医师，能够参加国际应急管理学会医学委员会TEMC组织的第六期专科医师赴意大利萨萨里大学附属医院研修项目，感到十分荣幸，同时感谢国际应急管理学会医学委员会的组织、感谢宝鸡市中心医院各级领导的推荐及支持、感谢宝鸡市中心医院神经外科领导及同事在工作方面予以的肯定与帮助。

2017年3月16日至2017年6月9日，我顺利完成了为期三个月的意大利萨萨里大学附属医院的研修培训。这也是我第一次在遥远的异国他乡长期停留。来意大利之前只知道比较有名的意大利面和披萨，当地人的生活习惯以及意大利当地的医疗政策责是一无所知。人常说行万里路读万卷书，这次在意大利萨萨里的学习就是一种真实体现。在学习期间，逐渐领略了撒丁岛的风土人情，习惯了意大利撒丁岛美食，了解了意大利的医疗程序及医保制度，学习到了萨萨里大学神经外科先进的医疗技术及新方法的使用，最让人感触的是本地居民的热情与包容。

撒丁岛是地中海第二大岛，是旅游胜地，沿海均是美丽的海滩，加上这里的蓝天、白云，不管到哪里有海滩的地方都是美景。撒丁岛有着特殊的历史，有特殊的旗帜，相信喜欢看意甲联赛的人们可能会注意到卡利亚里队的队服，四个小人，这也是撒丁岛历史的一个缩影。

撒丁岛人很热情，见面只要对视一眼，就会问好，那句“Buongiorno”很热情、很熟悉，包括我们的导师见面了总是“Buongiorno”，而且不管在什么场合都会讲“You are my friends！”，开门后一个邀请的姿势“Prego，you are my guest！”“Grazie！”总是不离口，离开的时候会对在场的所有人说声“Ciao Ciao！”。

意大利的美食很多，那杯cafe espresso就让人回味无穷，海鲜意面、3分熟的牛排味道就没得说了。

意大利是一个高税收国家，但其福利也出奇的好，全民医保，只要是住院患者，自付金额不足总住院费的5%，对于急诊患者，是全免费的，这项服务覆盖了我们学习人员甚至非法难民。这里的急救中心负责撒丁岛北部区域，覆盖面积约1.3万平方公里、近70万人口，有急救车、急救直升机等交通设备，部分急救车有执勤地点，很是高效，急救中心有专门的护士和医生接线员，能够根据患者病情派出不同急救性质的救护车，有的救护车上就有检查、化验设备，在检查后能够通过网络将患者信息传至急救中心，能够联系并将患者转运至最近的有救治能力的医院。

萨萨里大学是一所很古老的大学，成立于1558年，以医学和法律著称。Rolando这个名称对于神经外科医生是很熟悉的，这个名称的也是为了纪念萨萨里大学解剖专家Luigi Rolando，1957年诺贝尔医学奖的获得者Daniel Bovet同样来自萨萨里大学。

萨萨里大学附属医院是撒丁岛北部最大的医院，与市立医院合并后拥有床位1000余张，神经外科在这个医院里面算是个小科室，病房只有22张床位，1个独立的神经外科手术室，主任Riccardo Boccaletti擅长于脑血管病和脑肿瘤的手术治疗，另外还有7名主治医师，6名住院医师，1名护士长，15名护士，4名护工。科室拥有卡尔蔡司手术显微镜一台，Sonowand神经导航一台，二氧化碳激光刀一台，3D神经内镜一台，超声吸引器一台，C形臂一台，有专门的电生理监测技师及监测仪。开展业务包括：创伤（颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、多发伤），肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、脊柱肿瘤等），血管病（脑动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、动静脉瘘等），脊柱疾病（椎间盘突出、颈椎退行性疾病、腰椎退行性疾病、脊柱转移瘤、颈椎病、Chiari畸形）等。虽然床位不多，但是每个手术日（周二为非手术日）有1-3台手术，每年约有300台手术，其中开颅手术占一半，手术90%以上为择期病变手术，大部分为颅内肿瘤，其次是脑血管病，急诊患者很少。这里没有介入医疗组，所以没有开展介入手术。与国内不同，这里的脊柱疾病大部分都在神经外科诊治，所以有近一半的手术是脊柱手术。

神经外科特色技术有：经鼻蝶入路神经内镜鞍区及鞍旁病变切除术、Sonowand Neuronavigation System、神经电生理监测、荧光显微镜等。经鼻蝶垂体瘤切除是比较有特色的，也是我希望学习的重点部分，这个神经内镜是3D神经内镜，也就是说，戴上偏振3D眼睛就可以获得良好的立体视觉，打破了传统的2D视野在术中对深度的把握，同时高清摄像，影像得到放大后在显示器上十分清楚，其在内镜下开展的业务有：垂体瘤、颅咽管瘤、斜坡脑膜瘤、齿状突切除术等。Sonowand Neuronavigation System是一套导航系统，也是一套术中超声系统，导航能够融合CT、MRI等影像学资料，能够在术前精确定位病变所在，尽可能缩小骨瓣并设计皮瓣以及手术入路，超声系统在打开骨瓣后进行探查，同时能够与术前CT、MRI等影像资料进行融合，一方面能够纠正导航系统因脑脊液丢失、脑移位等造成的漂移，是手术定位的一件利器，同时能够在超声下清晰显示脑的解剖结构、肿瘤、血管等结构及其毗邻关系，为手术安全保驾护航，再次可以在术后立即进行超声检查，避免术中遗漏的肿瘤，力求做到病变全切，也能够在术后及时发现有无脑内继发血肿及远隔部位血肿，改善患者预后，提高生存期，是一种较术中CT、术中MRI廉价、便捷的利器。电生理监测是这里的一项特色，只要是临近功能区及深部病变均使用神经电生理监测，能够在术中从功能方面进行功能区特别是运动区的识别，脑电监测能够识别麻醉深度以及脑组织血运情况，皮层刺激可以了解传导束的完整性，从而尽可能避免在术中损伤，面神经功能监测也是神经电生理监测的一项重要措施，特别是在听神经瘤手术时准确辨认移位变形的面神经，进而在结构以及功能上保护面神经。荧光显微镜的使用使术中通过荧光摄像系统了解血管病情况，在血管病治疗的手术中大有可以代替术中造影的使用。这里虽然没有世界先进的复合手术室，没有术中造影、术中CT、术中MRI，但各项仪器的配合完全能够达到复合手术室所获得的结果，保障患者安全、改善预后。

患者的入院方式与国内不同，这里的病人一大部分是由家庭医生和其它医疗机构介绍过来的，医生办公室里面有一部电话就是专门用来接听家庭医生或者其它医疗机构医生电话的，他们会通过电话介绍病情，同时通过邮件上传患者的信息、病史、检查项目，从而判断患者是否需要转院、手术及预约门诊，甚至给予相应的治疗指导。另外一部分是由118急救中心送来的急诊患者。这里的所有病人是无陪护的，医院提供患者的一切吃穿等基本生活保障，有定时的探视时间，患者对医生百分之百信任，医患关系十分和谐。

手术是外科医生治疗疾病的一个重要手段，所以，参观手术是很重要的一个课程，我们学习的重点也放在了这里，很幸运，以来医院就看到了一台脑膜动静脉瘘的患者，这种疾病很少见，手术难度很高，这也让我在一开始就见识到了Riccardo Boccaletti高超的医术。在这里学习的3个月，我对这里的医疗方面的技术作了以下总结：

1、原则：手术室工作人员8点开始工作，准备手术间，准备的东西很是齐全，准备时间大约30分钟，3大车器械，根据手术时使用的先后顺序的原则摆好；手术床的朝向与摆放根据不同部位的手术有序摆放；8点半病人接到手术室，由麻醉师、手术护士、手术医生共同核对，严格执行查对原则；抗生素使用也是根据围手术期抗生素使用原则给予，术前切皮前常规给予抗生素，术中到时间由麻醉医生根据围手术期抗生素使用进行追加；手术消毒，范围正确且十分仔细，术中无菌原则十分严格；垃圾丢弃原则明显，包括一个包装如果既有纸又有塑料，那是要把两个分开丢弃的，与病人接触的感染性垃圾另外丢弃；术后立即检查CT，第一时间发现又无术后颅内出血等；……

2、专业：这里的护士为专科护师，3个轮流上台的护士年龄不小，很能感知手术的节奏，下一步该干什么拿捏到位，医生需要什么均器械能在第一时间内给予；手术准备充分，仅神经外科手术中要用的脑棉就有20余种规格，一个大柜子里放满了各种动脉瘤夹，各种形状、规格双极电凝、钻头均有备；麻醉也是专科麻醉，麻醉深度把控很好，使用特殊监测的时候也能够根据监测项目调整麻醉深度与肌松效果，对于需术中降压时也能够很快到达术者要求；神经外科医生团队更是专业，手术节奏虽然不快，但是每一步都很到位，在关键部位更能表现出高超的专业素质，在出现意外情况时亦能够处变不惊、沉着应对，术后反应很轻，恢复快，改善预后……

3、细心：护士会给每个手术病人穿上弹力袜，以预防深静脉血栓形成，没有见过任何人在患者下肢输液；体位摆放是神经外科手术能否成功的一个重要因素，头钉的位置能够巧妙避开薄弱区域，而且不影响手术及神经系统监测，同时还要保障颈部静脉回流及颈椎所能承受的力量；剃发很有讲究，对于女病人仅仅剔去位于切口上的头发，而这些保留的头发通过特殊的摆放而在手术中不会进入手术野内；麻醉完后，摆体位，麻醉师要仔细检查每一个接头连接完好；病人的隐私部位完好保护；术中所有冲洗的液体均是温的；由于手术室温度恒定在21摄氏度，患者在麻醉后体温会下降，患者身体有毯子覆盖，包括输液亦有加热，避免长时间手术后导致体温下降，给病人以最好的保护……

4、教学：良好的教学方式是外科医生成长的重要因素，上级医生在手术中自然而然的就成为了带教老师，在这里，上级医生总是放手不放眼，在关键部位把关，甚至会自己先演示一次，然后由下级医生亲手操作，很有利于年轻医生的成长；讨论是学习的一个很好方法，这里的讨论一般是由主任根据某个或某类患者提出问题，然后针对这个由年轻医生进行准备，准备的内容不是靠大家记忆的知识，书本所写，而是围绕最近的在本疾病治疗方面的指南进行的，先由管床医生汇报病例，然后由低年资医生进行指南的讲解，然后大家共同讨论，最后由主任总结，在一次讨论中就可以学习一种疾病的诊疗指南，实用性很强；主任很热情，每次在手术室见到我们都会给我们认真的病人的病史，讲病人片子，手术方式及目前这类疾病的预后，我们问到的问题都会认真作答，主任有时候也会就一些问题与我们进行讨论，询问我们的意见……

不仅仅在本科室学习，学校还会不定期给我们安排讲座与外出参观，让我们了解了意大利撒丁岛的历史，萨萨里大学的历史及著名人物，意大利医保政策及急救中心运营方式，以及其他科室的一些前沿知识。通过在其他非公立医院的参观学习，了解到了一些特殊的医疗机构的运营模式。使患者能够在医院得到很好的医疗救助，在离开医院后亦能够尽快康复，在保证医疗质量的前提下尽可能节约医疗资源。

萨萨里大学给我们提供的学习环境以及住宿环境都很好，而且可以在大学餐厅免费吃饭，给了我们家的温暖，提供给我们的公交卡可以在市内免费乘坐市内及郊区的公交车，给学习、生活带来了很大便利。在学习的3个月中，神经外科还有2为国内的同行，给我的学习生活带来了很大的帮助，也给业余的生活带来很大快乐。

来意大利学习之前总以为欧洲人都会说英语，就跟在国内讲普通话一样，但是语言却成了我们学习的最大障碍，虽然我们会讲一些蹩脚的英语，但是本地居民不会讲英语，说起话来需要打手势手舞足蹈，所以这个在学习生活中带来了诸多不便，好在还有翻译软件，要不然真是寸步难行；这里的医生大部分是说英语的，但都带着浓重的意大利口音，有时候听不是很懂，再就是两个非英语国家的人用英语交流，难免会在理解上面存在偏差，有时你想问这个问题，得到的却是另一个问题的答案，甚至找不到自己想要的答案；在查房的过程中，使用的是意大利语，所以缺乏与患者的交流，不过细心的老师会在查完这个病人后告诉你大致的病情及诊断；由于不能参加实际的手术，没有在手术台上体验，只有自己看的和听到的信息是不完整的。神经外科没有专用的ICU，术后及重病人均在麻醉科观察室，由麻醉医生管理，如果再安排部分ICU的学习那就更加完美了……

在这里学习3个月，虽然有很多障碍，但收获很多，可以说不虚此行，受益匪浅。不仅学习了先进的知识，而且见识到了良好的医患关系。最后再次感谢陈冉主任以及TEMC的各位老师、萨萨里大学给我们提供了良好的学习平台，感谢宝鸡市中心医院院领导及神经外科主任的推荐，感谢萨萨里大学医院神经外科Boccaletti、Filippo、Arton等给予我们的指导，感谢Tonito先生以及Ilaria给我们提供的帮助，感谢我的家人对我在异国他乡学习的支持。谢谢！