第75篇海外研修报告《德国学习》

博观约取 砥砺前行 ——德国研修见闻及思考

泰山医学院附属医院心内科 李元民

专科医生赴德国研修项目 第13期

2017年3月初，春寒料峭，在医院领导和TEMC国际应急管理学会医学委员会及BHGF北京华通国康公益基金会大力支持下，我与第13期赴德国研修的其他30名学员一起，顺利抵达各自的目的地，开启了为期3个月的紧张而愉快的进修生活。3个月来，通过广泛的观摩、交流和实际操作，对德国的医疗卫生保障体系及医院管理等方面有了基本的认识，尤其是重点考察、学习了德国心脏康复体系，有诸多的感悟和思考，现做总结和汇报如下。

一、德国医疗卫生保障、公立医院管理体系及思考

德国是最早实施社会保障制度的国家，自1883年颁布《疾病保险法》至今，其医保体系历经百余年发展日臻完善。德国作为世界上发达的工业化国家，通过足够的法律保障，并在遵循“社会市场经济”制度的基础上建立健全了一套相对发达和完善的医疗保险体系。

德国医疗服务供给体系大致包括四类，业务范围和执业分工十分明确：一是私人诊所，主要负责一般门诊检查、咨询等。私人诊所由开业医生自己筹资建立，其中大部分为全科医生。德国私人诊所相当发达，几乎每条街道都有诊所，在我住处周围就不下5所。二是医院，负责各种形式的住院治疗。三是康复机构，负责经医院治疗后的康复。四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。 

医院有三种形式：公立医院、非营利医院和私营医院。公立医院由政府投资举办并接受政府直接管理或由大学代管；非营利医院通常由教会或慈善机构举办和管理；德国的私营医院也是由政府投资兴建，然后委托给私人机构(如私人股东、私营保险机构等)经营。 

在德国，按照《医院筹资法》和《全国医院价格条例》的规定，医疗保险机构要与医院通过合同的方式购买医疗服务。法律对医疗服务费用的结算方式、支付机制和定价机制做出了明确的规定。法定保险机构对开业医生、医院和康复、护理机构的费用结算方式明显不同。在控制药品费用方面，主要有两方面手段:一是控制药品目录，尤其是控制新药进入目录；二是限制医生处方的价值量。 

德国是一个法制化国家，也是世界上早制定和实施医疗保险法律的国家。在医疗服务领域，德国具有较为完备的法律制度。目前，在此方面主要有3部重要的法令：《社会健康保险法》、《医院筹资法》以及《全国医院价格条例》。政府主要是通过法律制度以间接的方式来规范和约束医疗服务活动。医疗市场竞争也是在法律制度的基础上得以进行。

个人感悟及思考

1）和谐的医患关系。走进我所在的Soest城市医院，装修精致，环境优雅，祥和安静，就像走进星级宾馆一样（图1），没有国内医院常见的嘈杂拥挤，也没有医患之间剑拔弩张的紧张气氛，更没有医闹、暴力伤医等中国特色活动。究其原因，考虑有以下几个原因：

一是得益于完善的社会保障。当所有的费用都是由社会保障支出，住院不用花钱，患者不担心医疗费用，医生不追求经济效益，一旦出现问题，医疗赔偿有保险公司时，人性的一面才能尽情发挥出来，我看见的病人都彬彬有礼，每天见面忙着问好；反观国内，近几年医患矛盾持续尖锐，涉医暴力层出不穷，国家虽然不断出台所谓严打医闹等措施，其实是治标不治本，其中一个主要原因就是患者的付出与期望值出现了偏差，由于医保政策不完善及医疗投入不足、医院追求经济效益等诸多因素，患者花钱看病甚至达到倾家荡产的地步，一旦治疗效果不佳，必然会产生矛盾。我们虽然已经是世界第二大经济体，但由于人口巨多，其实是刚刚解决温饱，医疗保障还有很长的路要走。当然德国这种完善的社会保障福利制度也是建立在高税收的基础上的，也可以看到，我们国家也在不断总结和借鉴经验教训，持续加大医改力度，希望在不久的将来，我们也能实现这样的医患和谐，让医患关系回归其本来的面目。

其次，得益于充分的医患互信。在德国的医院，可能由于病人数量不多的缘故，医生间会充分的讨论、研究患者的病情和诊疗方案，患者对医生也十分信赖，而不像国内为某个诊疗措施反复交待而浪费大量精力。比如知情同意签字，病人自己签字做手术，与其他人无关，家属的意见不具有法律效力，而国内恰恰相反，手术前病人的签字最不管用，自己的事情自己根本不能做主，必须要家人签字才管用。德国的病人被亲属送到医院后，就交给医护人员了，所以在医院里很少看到家属。德国的这种病人对医生的依从性，是我们国内短期难以解决的。

（图1. Soest城市医院门厅）

最后，强有力的法律保障。德国是法治社会，法律对医患双方均具有有效的制约作用。我咨询了科室医生，当医患出现问题的时候，首先，院方会主动去检视这问题是不是他的责任，如果是他的责任，那他一定会想办法解决。比如再次给你医治，或者主动找患者协商，让患者达到满意。医患自行解决不了的，就要走法律程序。我曾直接问德国医生Dr. Dees有没有出现患者殴打医务人员的情况时，她感觉不可思议，表示如果殴打医生，患者要负完全责任。法庭会由法律专业人员作出专业判断，德国公民对司法非常信赖。

2）良好的医院管理。德国的大医院数量不多。五十来万人口的城市，大约会有两到三家大医院，一百万人口以上的城市，一般是五到十家。一般疾病多在私人诊所就诊，如果有重大疾病，疑难杂症，或者急诊，德国人才会到大医院去看。医生和病人也都不会骗保，比如医生给病人做了一项检查，却造假填写上许多项检查来骗取医疗保险金，这种情况在德国不会出现，这是因为现代德国人的道德素养已达到了相当高的水准，宗教信仰也促使他们自律，更重要的是有健全的法律制度作保障，一旦出现这种情况，后果就是取消医生执业资格，还会受到法律的制裁。所以，没有一个医生愿意去冒这个险。

预约诊疗非常普遍，德国人生了病，有两种常见的就医途径，一种是打电话，另一种是网络预约。德国人非常守时，病人会按照预约时间准时达到，所以医生每天按部就班工作，看起来非常有序、轻松。

现代医院管理的最高层次是文化管理。有人曾说人管人（经验管理）累死人，制度管人（科学管理）烦死人，文化管理管灵魂才是现代管理。在德国的3个月，我真正体会到文化管理的魅力。德国医院也有严格的多种管理制度比如医疗核心制度，但很少看到这些制度挂在墙上或印成册子人手一份，我看到的是每一位医护人员都在从容而认真的工作，包括刚工作一两年的年轻医生，也是充满自信有条不紊开展工作，德国文化的灵魂大概就是做事认真，我想这些医疗制度早已作为灵魂的一部分融入到他们的日常行为中，没有必要时时刻刻需要提醒、需要背诵。

二、德国心脏康复体系及思考

现代化技术和信息技术的进步让生活严重失衡，导致了一系列现代文明病，其中，多达90%的心血管疾病与现代生活方式相关，可以说，心脏康复是当代文明不可或缺的选择。

德国是心脏康复发展较成熟、体系较完备的国家，也是世界上开展心脏康复较早的国家之一。在德国，如果医生不推荐自己的心血管病患者进行心脏康复，就会被医疗委员会调查，职业生涯将受到很大的影响。

另一方面，医疗保险赔付机制鼓励甚至强制患者，要求其做心脏康复。康复资金主要来源于养老保险（工作期限）+医疗保险。医疗保险会全部支付第一次发生心血管事件后的心脏康复费用；如果患者没有做心脏康复，再次发生心脏事件时，保险的赔付率就会下降。

德国的心脏康复主要分为三个阶段：

※住院急性期；3-5天；

※心脏康复：通常持续3周，有时会持续4~5周；

※出院，重整/重返社会：62%~80%的患者会被长期跟踪。

在制度约束下，无论是心血管病医生还是康复科医生、运动医学科医生，都有很好的心脏康复概念，他们会主动推荐病人在接受急性期治疗后马上进入康复程序。

在德国，心血管病患者的康复，由心脏科医生、运动与康复医生、护士等团队参与，对病人的基本病情做出评估，在充分考虑病人危险因素控制、心理调控等基础上，确定切实可行的康复训练方案。例如，运动康复的过程中包括很多项目，骑自行车以及散步、慢跑、健身操、游泳等，这些运动方式并非对每一个人都是可行的。在运动康复的工程中，患者的状态会被实时监测，根据患者对运动方案的反应做适时的调整。

德国的康复体系对德国人产生了非常好的影响。患者因症状限制的体力活动有很好提高，人群当中焦虑和抑郁的症状有所减少。这些患者也能重新回归社会和生活当中，甚至推迟了退休时间。

在我研修的Soest城市医院，完全遵循上述要求并规范地进行心脏康复工作。以急性心肌梗死患者为例，当患者急诊来院后，首先要行急诊PCI或搭桥开通血管，次日如无静息胸痛、严重心律失常等禁忌症，即可进入住院期间心脏康复阶段，也即I期康复。最初为床上活动，会有专门康复医师指导。德国病床自动化程度很高，患者通过控制面板可随意控制体位变动，并且在床头上方有弓形杠杆，其顶端悬挂三角形抓手（图2，3），利于患者握持辅助起立。根据病情24小时-72小时后可下床运动，以平地散步为主，患者一般在5-7天左右出院，住院期间同时有心理医生和营养师分别应对患者心理应激及饮食指导。

急性心脏病发作和做了支架手术的患者，将会在手术结束后的10天左右来做早期康复，也即II期康复。这项工作一般是由Forttman医生（图4）负责，病人会提前与他预约，首先进行心脏康复前的评估，根据病史、症状结合心脏彩超等客观检查结果及运动负荷试验（功率自行车）评定患者的最大运动功率及最大心率，制定运动康复目标。

（图2 德国病床控制面板）

（图3 病床悬挂三角抓手）

（图4 与Dr. Forttman合影）

评估之后会带领患者到Vital康复部，由康复团队（包括心理师、营养师及运动治疗师，图5）共同制定康复计划，开始为期3周的心脏康复（图6）。运动期间要定期检测患者情况，包括自我症状、心率及心电图改变等，并根据患者的反应做相应调整。

     （图5 Soest城市医院Vital康复团队）

（图6 心脏病人在运动康复）

在二级康复过程中，医生会向患者强烈推荐三级康复。在二级康复完成之后如果不进行三级康复，病人又会回到以前的生活习惯当中去。长期下去，二级康复所取得的效果会随着时间慢慢消失，病人又会回到康复之前的状况。鉴于心血管患者手术后，是一个长期的康复过程，为了提高患者在漫长的康复期里不会中途推出，康复团队不仅会制定一个长期目标，还会把这个长期的目标分成几个短期的目标来完成。

德国人平均寿命女性87岁，男性83岁，是名副其实的长寿国家，主要原因除了与德国人的体质、环境、高福利、尖端医疗技术有关外，也与其规范的疾病预防和康复是密不可分的。

我国心脏康复工作开始于上世纪80年代中期，但发展缓慢，2012年以前全国仅有8家心脏康复中心，近几年来，在众多有识之士带领和推动下，我国的心脏康复事业开始蓬勃发展，目前全国已有226家心脏康复中心，但与欧美国家相比，仍然存在较大的差距。

1.心脏康复的理念差距巨大。国内目前普遍缺乏心脏康复的基本概念，盲目而过分担忧心脏患者运动中的安全性问题。这种现象在地市级以下医院尤其显著。虽然我国已经发布冠心病康复相关指南，但不够全面，普及率也不高。心脏康复事业也未在国家政策层面获得重视。心血管疾病患者虽有渴望尽快康复的客观要求，但由于得不到科学规范及时的指导，在理念上同样存在严重偏差。

2.医疗资源投入过少。除目前比较成熟的心脏康复中心外，大多数医疗机构在心脏康复方面投入太少，缺乏必要的设备及人力投入。除了理念的因素外，医院趋利性也是不可回避的原因，由于心脏康复投入大，回报慢，经济效益低，风险相对高，必然在国内发展受到制约。

3.制度保障不利。目前政府对于心脏康复的重要性认识不够全面，没有相关的保障制度，许多康复项目还没有进入医保范围，同样制约心脏康复的发展。

因此，尽管这些年我国在心血管疾病急危患者发病后的抢救治疗方面与国际同步，甚至已经领先于世界，冠脉支架术挽救了一个又一个患者的生命，但由于缺少心脏康复这个重要环节，大量患者出现反复发病反复住院的现象，我国的心血管疾病患者的“返修率”显著高于德国等欧美国家，患者不能及时回归工作及社会，没有达到真正意义上的康复。

当然，近几年来我国在心脏康复领域正高歌猛进，奋力赶超欧美发达国家，康复理念不断更新并渐入人心，国务院制定的“2030健康中国规划纲要”也明确提出了疾病康复的重要性，国内心脏康复中心如雨后春笋般在快速成长。需要特别指出的是在借鉴国外心脏康复成熟经验的基础上，也在探索有中国特色的心脏康复之路，目前已有比较成功的经验，主要是基于我国人民的体质不同，大众体育运动较少，将我国自主开发的体外反搏技术应用于心脏康复中，已有良好的效果；第二个特色是借鉴我国特有的传统中医技术如八段锦、太极等，在中西医结合心脏康复方面取得一定成绩。

总之，通过3个月短暂而充实的德国研修，我开拓了视野，尤其是在心脏康复领域，有了较透彻的了解，在广泛了解的基础上并进行了深入思考。古人说：博观而约取，厚积而薄发。相信通过此次研修，在今后自己的临床工作中，一定会借鉴德国先进的心脏康复理念和技术，结合我们的实际情况，为推动我国的心脏康复事业贡献自己的力量，尽管前路可能坎坷而崎岖，相信只要前途光明，我们定会不忘初心，砥砺前行！

最后，再次感谢医院领导和TEMC和BHGF给予我的宝贵学习机会，并衷心感谢德国殷建生博士夫妇的热情接待和帮助，感谢一起赴德研修的同学们，感谢所有帮助我的人们！