第74篇海外研修报告《意大利学习》

立足本国，循序渐进 — 意大利萨萨里大学医院学习体会

肇庆市第一人民医院神经内科  莫俊宁

意大利萨萨里专科医生研修项目 第七期

在广东省卫计委和医学会协调，国际应急管理学会医学委员会(TEMC)精心组织及肇庆市第一人民医院各级领导支持下，我有幸参加了第七期专科医生赴意大利萨萨里大学医院研修项目。2017年6月21日，我离开自己心爱的妻儿，长途跋涉，横跨地中海，终于来到意大利萨萨里市，开始人生另一段历程。

在这3个月里，我和国内各大医院各领域的高手们一起生活，学习，无论在业务水平，还是在人生阅历，英语水平等方面，都有了一定的提高。正所谓“遇强愈强”。我现将学习体会汇报如下：

一、萨萨里大学和医院

萨萨里大学是一所有着悠久传统的公立大学，始建于1558年，官方的正式创建时间为1562年。

目前开设13个院系，其中与医学有关的有三个院系，包括临床和实验医学系，外科、显微外科和医疗系及生物医学系。

学校培养了众多杰出人才，其中包括意大利著名生理学家Luigi Rolando、诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet，以及意大利首位女性医学博士Adelasia Cocco。其中Daniel Bovet于1957年被授予诺贝尔生理学或医学奖，以表彰他在肌肉松弛方面的进展和首次合成抗组胺的成就。

2015年起，萨萨里大学医院与其相邻的萨萨里市公立医院合并，实现了强强联合，现医院共有1000余张床位，下设外科、内科、妇儿科三大分支单元，有35个亚专业分科。萨萨里大学医院依托萨萨里大学的教学和科研优势，是撒丁岛北部医疗、教学及科研一体的诊疗中心。 

二、意大利萨萨里大学医院神经内科

1.科室构建：神经内科为意大利萨萨里大学一个单独学科，分为：住院部，神经电生理室，专科门诊，卒中单元。神经内科住院部有床位25张，分成白天病房5张，夜间病房20张。神经电生理室包括：肌电图（EMG），脑电图（EEG），诱发电位。

肌电图室

诱发电位室

脑电图室

视频脑电图室

2.白天病房：白天病房就是1日病房，主要收治多发性硬化（MS）和重症肌无力（MG）缓解期的患者。患者来源除了萨萨里市，还有撒丁岛上其他城市的患者。其治疗目的均是预防和减低该病的复发率。MS患者静脉滴注“那他珠单抗”，每月来1次，疗程1天；MG患者静脉滴注免疫球蛋白（0.4Kg/d），每3-4月来1次，疗程需3-5天。白天病房有专门护士负责，医生则由夜间病房轮流派出一名住院医生负责接诊。每位患者均有自己的病历，每次治疗均详细登记在册。期间患者如有加重，则直接入住夜间病房。

白天病房

白天病房

3.夜间病房：主要收治由一，二级医院和急诊科转送上来患者。其病种和国内大致相似，主要是癫痫，帕金森，中枢神经系统感染，脑梗死，脑出血，运动神经元病，多发性硬化，重症肌无力等。

夜间病房走廊

夜间病房室内

神经内科康复治疗室

康复治疗室

4.卒中单元（Stroke Unit）

这是一个特殊的部门，位于急诊中心。以往属急诊科管理，目前是单独管理。拟2018年归属神经内科管理。由于其特殊性，我未能亲身长时间去深入了解，只能在神经内科的医生的携带下，去观摩了半小时，由于制度问题，除了门口，其他地方未能拍照。据神经内科医生介绍：Stroke Unit里面有6张床位，都是按重症监护的要求设计。其实就相当于国内的神经ICU。由于那里的急救流程非常完善，所以很多在时间窗内发病的急性期脑梗死患者都能准时到急诊，由急诊科医生迅速完善头颅CT和抽血化验后直接收进卒中单元（Stroke Unit）,发病3-4.5小时内予rt-PA静脉溶栓，超过静脉溶栓时间，有动脉溶栓和取栓适应症的，予介入治疗。静脉溶栓效果欠佳，可予动脉溶栓桥接治疗。静脉溶栓后的患者，24小时后复查头颅CT未见出血，则转送神经内科夜间病房做进一步处理。如果发现出血，血肿过大，则请神经外科会诊。由于神经介入是由介入科做的，所以动脉溶栓和取栓的患者术后继续留在卒中单元。

四、学习感受

1.全民免费的医疗保障：WHO 2013年对所有成员国卫生系统绩效排名，意大利位列世界第二，可见意大利在医保管理上十分先进和完善。意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费。由于患者住院期间所有医疗费用和日常膳食都由政府支付，所以患者不存在“看病贵”的问题。而白天病房所用的“那他珠单抗”和“免疫球蛋白”，在国内都是高昂费用的自费药。而在意大利是政府支付的。所以，在那里患者不会因为经济问题而得不到应有的治疗。

2.完善的分级诊疗制度：意大利的医疗体系是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障的卫生系统框架。意大利的医院分为AUSL（地方医疗局）和AOU（大学医院）两种，AUSL为一级、二级医院，学科分级少；AOU为三级医院，为国家医院，必须依附大学而建，学科分级较细。家庭医生会建议患者去最适合自己的医院，而不是全部患者都集中到三级医院。患者的所有化验、检查结果在意大利各级医院之间均被承认。这样就能有效避免大医院人满为患，而小医院就门庭罗雀的尴尬场面。

3.良好的医患关系：意大利医生属于高尚职业，患者对待医护人员非常尊重。每次查房，患者都会主动和医生握手，就像和老朋友聊天。我在走廊里看到患者家属，他们都会和我这个中国医生微笑打招呼。记得有一个考虑中枢神经系统感染的患者需要做腰椎穿刺术，那位主管的住院医生连续穿刺5次都不成功，患者都是默默忍受，第6次还是由主治医生穿刺成功。最后患者和家人还向这位住院医生和主治医生道谢。

4.严格的教育制度：意大利医学专业是需经过全国统考的。本科阶段学制为六年，毕业后进入研究生阶段，其可分成全科医生及专科医生两种。全科医生学制为三年，专科医生则需五年（毕业后为MD），经过一系列的考核获取相关资格，然后受聘于医疗机构，与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。专科医生毕业后：可参加各医院的竞聘考试，可成为国家医疗体系公务员；如有科研兴趣，可继续攻读二年研究员（相当于国内的博士），后参加医学科研工作，可兼任临床工作，仅此类人员有资格被称为：教授。

5.严格的诊疗过程：意大利大多数疾病必须严格按照临床指南执行。我在病房惊讶的发现，那里的补液少得可怜。脑梗死患者根本没有补液，只有口服阿司匹林+阿托伐他汀钙，同时对其他危险因素进行干预：控制血糖，血压等。他们也没有护脑药和清除氧自由基的药，更不用说改善循环的药了。另外，他们强调早期康复，由于神经内科专门有一名康复治疗师和一间康复治疗室。所以脑梗死的患者早期就能得到简单的康复治疗。至于复杂的康复治疗就要到康复科处理。另外，他们对抗生素管理非常严格，必须有绝对适应症才能使用。有一位帕金森病的患者出现咳嗽咳痰，他们一开始只是用些氨溴索祛痰，直到查胸片提示有少许肺炎，才开始使用抗生素。同时还要做痰培养+药敏试验，根据结果及时调整抗生素的使用。

6.良好的科室气氛：我第一天见我的导师（神经内科行政主任）Prof.GianPietro Sechi。他就叫他的秘书亲自带我参观了神经内科所有部门。科里的医护人员对我这个中国医生的到来，非常热情。那些年轻的住院医生还主动和我介绍科里情况，使我很快就适应那里的流程。

我和导师Prof.GianPietro Sechi合影

早上住院医生交接班

医护休息室

神经内科医生合影

7.人性化的候诊设施和膳食：在神经内科病房，有一个大厅，里面有餐桌，电视机，茶水和日常小食，这是专门为候诊患者和探视家属而设的。

候诊厅

患者餐车

8.完善的118急救体系：它是由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。

包括了志愿者，全科医生，护士，急救中心工作人员，院内急救体系。

118为意大利急救呼叫号，且具有完备的陆、海、空三级急救网络，高度信息化的调度。

它会根据患者打电话所在位置及病情轻重协调最近的救护车及急救通道。街道上也随处可见救护车执勤点。其中救护志愿者就是意大利急救系统的一大亮点，他们都是年轻力壮的青年男女，无形中壮大了急救队伍。

9.规范化的课程管理：我们刚到意大利萨萨里市，大学就为我们举行简单而隆重的入学典礼，然后对每人进行英语水平测试，接下来就是定期邀请相关专业的教授为我们授课，同时还举行病例讨论和英文医学写作辅导。大学还组织我们参加萨萨里大学的学位授予仪式，参观118急救中心。     

参加大学英语水平测试

在全英病例讨论会上发言

开学典礼

萨萨里大学学位授予仪式

五、结束语

“读万卷书，不如走万里路”。这次是我第一次走出国门，亲身体会欧洲资本主义国家的医疗体系。那里的确有值得借鉴的地方，但我们必须根据中国国情，立足本国，循序渐进。“揠苗助长”是不可取。我们也不必特别羡慕人家如何。我们应该脚踏实地，一步一步向前走。目前国家正在推行的“分级诊疗制度”和“住院医师规范化培训制度”就是学习欧美国家医疗教育制度的好例子。我们国家还加大力度，全面扩大全民医保的覆盖范围，提高医保报销的比例，这就是国家“循序渐进”的步伐。由于中国人口众多，如果要向欧美实行“全面免费医疗”，还需一段时间。但我坚信，只要国民万众一心，在党的英明领导下，努力奋斗，在不久的将来必定会实现！