您的医院愿意减少门诊量吗？

大医院门庭若市，中小医院门庭冷落，可以说是冰火两重天，分级诊疗制度大势所趋势在必行，实现分级诊疗医改目标，需要相关政策的调整、支持和完善。

一、分级诊疗制度对各级医院机构影响分析

2015年9月11日国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，对于目前各级医疗机构必将产生重大影响，必将引发医疗资源配置变革。

1、对三级医院的影响

《意见》明确了城市三级医院的功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。对于目前城市三级医院运行模式提出了严峻的挑战，目前病人自由就医，大医院虹吸效应越来越明显，不但承担提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，还要承担提供基本医疗服务功能。这里面有多方面原因造成的，首先医院为了经济驱动，与下级医院争夺病人，其次，还有由于一级、二级医院医疗服务能力不足，病人医疗保健需求提高，病人自然流向大医院，最后，由于就医秩序失范及绩效工资制度激励因素，导致下级医院接诊意愿下降。按照《意见》要求大型医院的功能定位，以及严格行政管控病人的自然流向，对城市三级医院经济来说是产生影响，必将影响到目前经济收入，收入必将越到天花板，增收进入新常态，医院面对庞大的成本支出，钱从何来，是政府补贴，还是自行消化，成为摆在医院面前的难题。通过限制服务范围限制医院扩张的动力，不排除行政手段拆分大型医院的可能。按照目前的医保和农保政策，看的大病越多经济贡献越低，只有多看些病情较轻的病人，经济利益才合适。

2、对城市二级医院经济的影响

《意见》明确城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。对于困境中的城市二级医院来说是利好消息，但是面对三级医院的经济驱动力，愿不愿意相互转诊病人成为难题，因为医院之间存在经济利益分配问题。

3、对县级公立医院经济的影响

《意见》明确县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。对于县级公立医院来说是重大利好消息，对县级公立医院贡献度很高。但是县域内病人流失比较严重，主要有几个方面原因，一是医保支付政策报销比例差异不到，病人首选大医院，二是患者经济负担能力提高，医疗服务需求提升，希望到大医院看病，三是基层医疗服务能力不高，四是绩效工资设计不合理，医生工作积极性不高，五是医患纠纷职业环境不好，医生主动承担风险意愿下降，转诊率较高。转诊病人越多，医保农保基金盘子越小，基金盘子越小，对县级医院管控越强，管控越强，转诊率越高，影响县级公立医院医疗服务能力提高。

4、对社区基层医疗机构经济的影响

《意见》明确基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。实行基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

对于基层医疗机构来说，也是重大利好消息，但是对基层医疗机构医疗服务能力提出较大的挑战。目前一些地方基层医疗机构准公务员待遇，重公共卫生忽视医疗服务能力建设，绩效工资制度设计欠缺，接诊看病意愿积极性不高。

二、影响分级诊疗推行的瓶颈分析

《分级诊疗制度》作为大政方针出台，分级诊疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、费用支出节省的目的。

必然引发医疗资源配置变革，对各级医疗机构都是机遇，但同时都是挑战。但是，《分级诊疗制度》非一日之功，任重而道远，经济利益分配关系是绕不去的坎，我们必须进行深入研究卫生经济规律，在宏观管控导向的基础上，运用经济规律，推进分级诊疗制度建设。新医改目标是解决看病难和看病贵，大医院扩张虹吸效应适应市场需求，行政导向的强基层的行政导向，可是事与愿违，人民群众对医改成效的获得感不强。分析主要存在几个方面的瓶颈：

1、医保制度瓶颈

全民医保制度建立，医保患者就医流向是衡量医疗资源是否充分利用的一个重要指标。由于目前医保支付政策只是采取了分级诊疗差别报销政策，患者自由选择医院就医，患者就医处于无序的流动状态，由于患者的医疗需求和经济条件提高，中小医院由于受到医保费用限制，转往上一级医院，造成医保基金外转费用上升，县域内医保支付基金有限，同时需要给社会力量办医开放，留给县级公立医院的份额减少，有利于上级医院，有利于民营医院，反而不利于中小公立医院，导致了大病小病涌向大医院，造成基层医院门庭冷落，大医院虹吸效应越来越明显，造成严重的看病难和看病贵。

2、中小医院基层医疗服务能力下降

分析基层医疗服务能力下降的原因，主要是体制性因素制约，导致行政效率不高。特别是一些地方实行收支两条线管理，或者准公务员工资待遇，由于医院行业工作弹性较大的特点，绩效工资激励不到位，基本保障了，反正干多干少一个样，差不了多少绩效，工作积极性反而下降。完全采取事业单位管理办法，不符合医疗行业特点。行政管控过度，实行准公务员管理，导致运转机制不灵活，效率较低，

3、风险规避导致病人流向上级医院

鉴于医患关系紧张，医疗秩序失范，医疗风险大增，由于中小医院诊疗范围受到严格的限制，导致很多可以在基层解决的疾病，向上转诊，导致病人就医不方便比较麻烦，造成医疗服务能力下降。在没有工资保障的前提下，为了生存还可以冒一些超范围执业风险，有了基本工资保障，风险承担医院下降。

4、基本药品限制病人流失

由于基本药品制度建立，从中小医院基层医院开始，没有同步在全部医院推行，导致基层医院缺药现象比较严重，面对耐药形成的群体，面对患者的用药习惯，喜欢进口、新特药的心里，无药可用，导致看病宁可排队到大医院，也不愿增加麻烦到基层，导致病人流失现象比较严重。造成基层门庭冷落，大医院虹吸效应越来越强。

5、过分侧重公卫轻诊疗服务

加强公共卫生责无旁贷，过分侧重公共卫生，一些地方甚至错误导向， 工资已经保障，可以不看病或少看病，为了完成各种公共卫生集中力量，例如健康档案补资料，资源错配极大的浪费了财力和精力，医疗服务能力的不足和下降，公共卫生与诊疗服务不能很好的结合，反而增加了公共卫生的实施的沟通成本，造成两张皮。

三、减少大医院门诊量悠着点相关政策先配套

国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出：通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

1、医保支付制度改革先行

分级诊疗制度推行必须医保支付制度改革现行，医保支付制度改革是一套系统工程，不是简单的拉开报销比例就可以的，改革措施必须找准发力点。

（1）区域医保基金预算管理地方政府的医保基金保有量有限，按照医疗机构总量数，按照90%不出县的目标设定，切分医保基金预算基金大盘，按照月度进度预付费，同时按照次均费用和结合DRGs付费，超支不补，结余留用。

（2）转诊费用从医院基金预算扣除

在医保基金预算总额的基础上，提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性，降低转诊率，明确规定未经转诊的病人一律不得报销，所有急诊除外，只要从本院转往上级医院发生的费用从转出医院基金预算中扣除。

（3）提高分级报销差异比例

基层医院就诊采取高报销比例，级别越高看病报销比例越低，通过经济手段引导病人就医流向基层。

2、医疗管理政策配套

分级诊疗制度推行，目的是强基层，就需要对现有医疗管理政策调整，实行行政管控的前提下，充分发挥市场机制，放开搞活是较好的选项，首先调整基层医院诊疗范围限制，放开诊疗范围限制，只要具备条件，就可以进行诊疗服务，其次调整医疗技术服务收费价格，不分级别等级收费价格统一，引导上级医院医生多点执业和原意下基层，否则医生因执业地点不同收费价格不同；最后降低大型医疗设备价格，实行大型资源共享。

（1）行政管控为强基层提供制度保障

行政管控主要通过行政法规政策，引导资源下沉，提高基层医疗机构财政补助力度，构建公平竞争的法制环境等。通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例； 限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。

（2）放开为强基层提供活力支持

放开主要包括，审批放开、诊疗范围放开、用药放开、检查设备购置放开等。鼓励社会力量及医生大力举办诊所，取消审批前馈控制，加强监管，不鼓励举办大型医疗机构，防止推动医疗机构成本困难，推动看病贵。诊疗范围放开非常关键，只要有技术和条件，基层医疗机构都可以开展，这是留住人才的关键。 用药放开，让基层有药可用，通过用药负面清单监管。检查设备购置放开，只要有需求你可以购买，通过使用率和阳性率监管。

（3）搞活是提高服务能力的法宝

通过行政管控导向，通过放开，借助市场力量，充分发挥调动医疗机构的积极性，管办分开，设计合理的绩效考核体系，才能搞活强基层这盘棋，才能有效降低单一行政导向低效率，事与愿违的现象。

3、鼓励区域公立医疗集团发展

分级诊疗制度还需要处理好医疗机构之间利益关系的处理，利益关系处理不好就会严重影响到分级诊疗制度的推行，因各家医疗机构由于各自利益的需求，鼓励分级转诊之间建立利益分配机制，对转出或转入进行经济利益共享，才能有效推动分级诊疗制度的实施。

总之，只要政府下大力气去抓分级诊疗，作用就逐步发挥和显现出来，大型公立医院未雨绸缪，中小医院做好承接准备，民众转变就医关键，一起都是建立在能看病、看好病的基础之上，如果中小医院诊疗服务能力不足，都会直接影响分级诊疗的进行，因此，应循序渐进，减少大医院门诊量悠着点，相关政策先配套。