关注医院薪酬制度改革中的“灰犀牛”

北京拜见乔编辑，乔编辑送我他们出版的畅销新书《灰犀牛》，连着几天认真拜读，与黑天鹅比喻小概率而又影响巨大的事件不同，黑天鹅事件的难以预见性和偶发性，灰犀牛事件不是随机突发事件，而是在一系列警示信号和迹象之后出现的大概率事件。

感悟波多，由于做医院绩效管理研究、培训、咨询及软件开发的缘故，倍感“灰犀牛”现象在医院薪酬制度改革中时隐时现，在推进医院薪酬制度改革进程中，如何未雨绸缪提前辨识和有效应危机事件，笔者谈一下感受。

1、“黑天鹅”与“灰犀牛”

黑天鹅，成为所有不可预测的重大稀有事件的代言词；然而众所周知，黑天鹅事件毕竟是偶发，它吸引眼球又充满魅惑，但却离我们普通人相对遥远。

相对于黑天鹅事件的难以预见性和偶发性，灰犀牛事件不是随机突发事件，而是在一系列警示信号和迹象之后出现的大概率事件，其实比灰犀牛黑天鹅更危险。灰犀牛它生长于非洲草原，体型笨重、反应迟缓，你能看见它在远处，却毫不在意，一旦它向你狂奔而来，憨直的路线、爆发性的攻击力定会让你猝不及防，直接被扑倒在地！所以危险并不都来源于突如其来的灾难、或者太过微小的问题，更多只是因为我们长久地视而不见。

2、医院薪酬制度的特点

李克强总理曾说过“触动利益问题比触及灵魂还难”，医院薪酬制度改革涉及到每个员工的切身利益，员工关注度高、敏感性强，薪酬制度改革稍微不慎就会引发“地震”，严重影响到员工积极性调动，涉及到医院的稳定大局，所以我的感悟“薪酬制度是医院最大的政治”，在薪酬制度中，一般基本薪酬相对固定，最难的是绩效工资制度改革，牵一发而动全身。

（1）绩效涉及政治风险

医改新政剑指破除趋利性回归公益性，明确规定个人收入不得与药品、检查、治疗、卫生材料等收入挂钩，大多数医院目前的收支结余和单项提成都属于与收入挂钩，这涉及政策风险，这是最大的政治，稍微不慎就会“触电”翻船。

（2）绩效涉及院长施政政治

没有绩效激励驱动，就很难充分调动员工的积极性，为了实现医院的目标，绩效激励驱动是必不可少，绩效犹如胡萝卜指挥棒，起到牵引力的作用，引导员工按照医院指引的方向努力工作，并获得合理的回报，对于不听指挥的，需要绩效考核的大帮，发挥推动力的作用，推着员工按照医院要求的方向走。所以说院长施政重要的驱动力是绩效，只要充分应用好绩效，才能解决施政难的问题。    

（3）绩效驱动涉及员工稳定政治

传统的收支结余提成或单项提成制度，已经惯性运转，体现的是多收多得，既得利益群体和利益受损群体已经形成，绩效驱动设计，一旦遇到利益调整，就会引发各方利益群体的广泛关注，方案设计不充分全面，就会出现“一哭、二闹、三上告”，引发地震或海啸，所以我总结为“小调小地震、大调大地震、不调经常震”，进而影响医院和谐稳定。

3、医院薪酬制度改革中的“灰犀牛”

基于员工对薪酬制度的敏感性，薪酬制度改革最头痛，改革调整要关注“灰犀牛”现象。

（1）工资总额封顶与逆向选择

目前推行的工资总额管理，政府对公立医院的薪酬总量设置了天花板，有了“封顶线”，过了“线”，干得再多也不能多得，特别应关注随着药品耗材两票制和零差价推行，医务人员的社会补偿机制（回扣）逐步被切断，正向名义工资待遇如何提高成为关键，如果正向名义工资不能充分调动积极性，很容易导致医务人员逆向选择，承担风险意愿降低，出现消极怠工推诿病人现象。基层社区医院实行收支两条线管理，绩效激励不到位，导致基层医务人员工作积极性不高，为先机及城市公立医院薪酬制度改革提供了前车之鉴。

（2）医疗收费价格不能体现技术劳动价值

医疗服务价格不能体现医务人员技术劳动价值，主要是其劳动强度和技术含量没有得到合理的尊重。多劳多得、优绩优酬，提高劳务技术报酬势在必行。医疗服务价格的长期低成本收费，医疗服务价格调整和政府财政补助能否到位，价格调整后民众的接受程度，以及对医院就医量及患者分流带来的影响，都成为大概率事件。

（3）社会办医的兴起与自由执业的放开

随着大力支持社会办医，医务人员需求量大增，加之医务人员自由执业政策的鼓励，医务人员的工作心态发生变化，对薪酬的博弈能力增加，特别是对学科带头人及重点专家，没有较好的待遇留人，没有较好的平台留人，人员的流动风险，转出病人减少医院收益风险大概率事件进一步提高。

4、如何应对防范医院薪酬制度改革中的“灰犀牛”

医改新政倒逼公立医院回归公益性，薪酬制度改革又成为越不过去的坎，如何防范和应对薪酬制度改革中的“灰犀牛”危机事件，必须引发管理者关注。

（1）调整工资总额管控办法

现在对公立医院实行工资总额管理的主要方法有，有的按照收入比例确定，有的按照支出结构比例，有的按照结余比例确定，有的按照当地事业单位工资水平倍率管控等。笔者认为，最好的方法是，业务量与工资水平倍率确定薪酬总量，配合收支结余修正较好。为何要用业务量指标，对大型医院可以通过限定门诊业务量和住院业务量疾病严重程度，引导大型医院回归看大病功能，对于中小医院鼓励多看门诊病人和接诊可以治疗的入院的患者，充分体现社会效益。工资水平实行5倍宏观管控，结合当地财政投入水平，按照收支结余确定薪酬工资水平。

（2）打破档案工资瓶颈

目前医院执行的是事业单位工资制度，有的医院全发，有的部分发放，导致同样在医院工作，不同的医院差异不同，应该明文规定，基本工资属中的绩效工资属于浮动绩效工资，应该纳入统一的绩效管理之中。或者设置医院岗位工资，不能完全论资排辈。笔者不主张，目前条件不成熟的时间点，医务人员实行年薪制，年薪制需要建立在医者仁心良好的职业道德体系，社会就医环境到位，政策体系配套的前提下，当条件不成熟时候，贸然推进年薪制，绩效考核不到位，医院管理更受累。

（3）绩效工资制度引领

按照激励学理论，基本工资发的再多起到的是基本保健部分，体现的是忠诚度，但不能充分调动积极性，要想管理持续有效，绩效激励必须配套，所以说绩效工资改革是核心，也是医院的焦点和难点。绩效烦，绩效难，绩效难于上青天，如果认真研究绩效，也不是过不去的火焰山，绩效巧，绩效妙，绩效贵在有效。笔者通过长期对医院绩效的研究，按照“五行辩证”，把握医院绩效管理规律，发现内在共性，开创了《工作量效能积分绩效管理模式》，对于实现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”，确保医院绩效管理与社会和谐互动，对于目前中国医院管理转型升级至关重要。