第72篇海外研修报告《意大利学习》

意大利萨萨里学习

深圳市南山区人民医院 陈天文

专科医生赴意大利研修报告 第七期

为更好地落实深圳市卫计委“三名工程”项目，培养医疗骨干，提升全市医疗机构整体医疗服务能力，深圳市卫生计生能力建设和继续教育中心组织了全市专科医生赴国外研修选拔考试。在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和北京华通国康公益基金会(HGF)的组织协调下，通过层层选拔，我有幸参加了“第七期专科医生赴意大利萨萨里大学研修项目”。2017年6月21日，我与其他39位来自全国各大医院的医疗同行一起来到意大利撒丁大区的萨萨里大学附属医院，开始了为期三个月的海外研修学习和生活。

第七期学员出行前合影

出行前学员佩戴胸章

一、意大利医疗体系

据萨萨里大学卫生经济管理学院AZADA教授介绍，根据Bloomberg（数据来源世界银行、国际货币基金组织和世界卫生组织）发布的2014年国家医疗服务系统排名中，意大利国家医疗服务效率位居全球第3位，而医疗技术最发达的美国只排名44位。

（一）意大利医疗体系组成

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异、疾病谱及其他因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各个大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式，但国家会制定一个国民基本医疗标准（LEA），且必须由全国选民表决通过，各大区必须按照LEA标准完成居民基本医疗保障。

意大利国家医疗健康资金来源示意图

LEA是强制性的基本保障范围。各大区可以结合自身的经济运作情况对LEA进行补充增加，但不允许删减。运作好的大区，经济上有余力，就有条件扩大LEA的范围，把其他大区无法纳入保障范围的诊疗项目，如牙科某些诊疗项目纳入到本大区的保障范围之内，这样，不但使本大区的民众享受更完善的保障，也增加了本大区医疗机构的吸引力，可以吸引其他大区的居民来到本大区诊疗，从而可以从其他大区的经济拨款中分一杯羹。

由于实行的是住院全免、门诊只付挂号费的免费医疗制度，而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。

（二）医疗付费制度

据AZADA教授介绍，国家政府机构依法制定“LEA：国家基本医疗服务列表”，并提供相应财政拨款到各级医疗机构。允许地方在保障LEA(国家基本医疗服务列表)的前提下，做到收支平衡。如果地方有额外的财政资源，可以制定地方的“LEA”。即在国家LEA的基础上，增加其他的诊疗项目。每年10月15日，将根据相关财政法律制定来年财政拨款情况。地方拨款资金来源包括：国家税收，各地区自筹，各省市自筹，慈善机构捐赠等。

地方医疗局所获得的国家层面拨款基于各地区按人口数等资料，按人头获得拨款。而大学医院获得拨款则基于所提供的医疗服务数量和医疗质量。即：没有病人就没有拨款。地方医疗局支付给大学医院的费用基于“DRG(诊断相关组)”代码。不同的代码对应不同的支付金额（打包付费）。每一个入院的许可（无论是常规入院还是日住院）均对应相关的费用。

医院也提供门诊服务。门诊病人的付费（指地方医疗局支付给医院的费用），不同于住院病人，不是基于DRG码的“打包付费”，而是根据各地区付费系统的具体情况而定的“项目收费”模式。

通常大学医院所获得的拨款占地方医疗局获得国家拨款的四成左右。其他六成用于本地区疾病预防及地方医疗服务，如家庭医生、康复、老年人护理、公共卫生管理等方面。

意大利国家有严格的问责机制。如果地方医疗局或大学医院院长做不到收支平衡，则会被严格问责。如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务资格而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争，促进了各大区的医疗发展。

(三)意大利的医疗体系架构及分级诊疗模式

意大利医疗体系架构是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障的三级诊疗框架。医疗机构主要分为地区医院和大学医院，其中地区医院相当于我国的一、二级医院，而大学医院相当于三级医院，直接归大区管理。

通常情况下，每位全科医生签约管理不超过150人，儿科医生不超过100人。全科医生必须清楚掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等，同时还要负责对管理人群进行健康教育、疾病预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等。在意大利，居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。

全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩，每一个居民可以自由选择登记一名全科医生。意大利居民患病后，由家庭医生负责首诊，如果因为患者病情需要，需要到医院进行检查或进一步治疗，家庭医生会开具处方，由患者自由决定选择哪家医院进行治疗或检查，家庭医生会全程跟踪患者的就医过程，根据实际情况还可负责协助患者与专科医生沟通。这促使各大学医院与各地方医疗局附属的医院必须不断改进医疗质量，提高患者的就医体验，以吸引更多患者，从而维持收支平衡。在家庭医生之间也存在着竞争，家庭医生的收入依据所管辖的患者数量及患者满意度，由地方医疗局付费。家庭医生服务好、技术水平高，则与其签约的病人就多。

医院等级并不代表医疗水平的高低，部分常规诊疗可能在地方医院具有更好的诊治条件和就医流程。各级医疗机构之间既有竞争，又有合作，各地方医疗局以及大区医疗局对各级医疗机构既有监管，又有统筹安排，维持着整个国家医疗的高效运转。政府拨款到各地方医疗局，地方医疗局向社区医院、地区医院（ASL）、大学医院（AOU）购买相应的医疗服务，三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务，地区医疗机构之间维持在平衡状态。 

(四)意大利急诊医疗体系

意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是118急救指挥中心的分级调度。急救调度中心依据病情的轻重缓急，经过初步判断后由系统做出重要的标注，并根据标注调用不同急救站的不同类型的车辆。该急救系统由大区急救中心、省急救中心和地方急救站组成，并与各级医院一级急诊和二级急诊及院内治疗形成互联互通的急救网络系统。

意大利急诊急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员，每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格等四台电脑，根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具（急救车或直升飞机）。在意大利的街道上不同的街区随处可见救护车停靠点，车上有值班待命的志愿者和医护人员。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心。急救中心配备6名具备心电图判读经验的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心（急诊科）的医护人员做好院内急救准备。

急诊一般按照患者病情的严重程度进行预检分诊。意大利政府对急诊的要求非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。一般疾病如进入急诊，无优先权，还需交付35欧元挂号费。患者即使到医院去看急诊，也要视病情而定，急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治，由急诊室首站服务的专业护士根据患者症状及体征，结合软件系统区分相应级别。红、黄两色不用付钱且不用等待、优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待，此措施可大大减少“非急或假急诊”患者，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道通畅。患者送人急诊室后，在未查明病情以前，家属只能在诊室门口等，整个抢救室安静有序，给医务人员创造了良好的诊治环境。

Tonito教授讲解意大利居民医保卡使用方法

118急救调度中心

118急救调度中心接线员的工作电脑，病人信息完整、实时、可追踪。

二、意大利医学教育体系

据萨萨里大学国家关系与国际交流学院Tonito教授介绍，在意大利，医生是国家公务员，地位很高，同样入读医学院的门槛非常高。除医学及建筑、艺术等少数几个专业外，高中毕业后不需高考就可以直接入读大学，但医学专业需要全国统一入学考试，而且保持很高的淘汰率。临床医学分为本科阶段以及研究生阶段。本科阶段统一学制为6年，毕业后进入研究生阶段，根据成绩以及学生意愿分成全科医生及专科医生学习。全科医生学制为3年，专科医生则需5年（普通外科专科医生需6年），毕业后为MD。经过一系列的考核获取相关资格，然后受聘于医疗机构，与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。临床执业过程中，需要一定学时的继续教育学分（不同大学医院要求不同），如果不达标则影响个人职业生涯。

三、萨萨里大学附属医院

萨萨里大学是意大利查理五世王朝的官员Alessio Fontana将遗产捐献给市政府所建的一所公立学校，始建于1558年，迄今已有450余年建校历史，曾培养过众多杰出人才，其中包括意大利著名生理学家Luigi Rolando、诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet，以及意大利首位女性医学博士Adelasia Cocco。还包括两位前意大利总统Antonio Segni和Francesco Cossiga等。学校目前设立各类三年制学士课程，硕士课程，进修课程及博士课程，下设13个学院, 40个学科中心，16个研究中心，22个图书馆，多座语言中心、健身中心、食堂、宿舍等。校内研究支持中心基础设施富足，为医学专业的学生还提供了多种实验的选择。在职教师700人，客座教授100余人，另有40余名工作人员服务于各学院或研究中心。目前在校生共18000余名，其中600余名在欧洲其他大学学习或机构培训。

萨萨里大学附属医院集医疗、保健、教学、科研为一体，设置床位575张，是撒丁岛北部最著名的医疗中心，致力于开发一套“疾病预防-诊断-治疗-康复”的高效的全生命周期照护系统，以有效性、适宜性和高效性为原则，努力提升医院的医疗服务质量，运用先进的医疗技术，满足患者的健康需求。2015年与毗邻的市立医院合并后，床位达1000余张。设置三大学科：外科、妇儿科和内科，亚专业分科多达35门。

萨萨里大学附属医院一瞥

(一)院内急诊布局

萨萨里大学医院急诊科为二级急诊单位（最高级别，可收治不同急诊病情的病人）。出入口不共道，各为专用急诊通道，社会车辆禁止通过。急诊科设置预检分诊台，通过分诊系统自动识别及人工辅助的方式对急诊病人进行分诊。急诊诊疗单元与候诊区严格分区，病人家属不经允许不得进入诊疗区。候诊区有配枪的警察24小时警戒。诊疗单元内按病情危重程度划分为红、黄、一般急诊区。急诊分诊台能实时收到118急救中心传送的急救病人心电图、便携式彩超等信息，并根据需要第一时间电话联系专科医师会诊。专科会诊医师必须在接到电话后十分钟到位。

通往病区也设置了急诊绿色通道，只允许救护车通行。通道直达住院部二楼，负责住院病人的急救和转诊以及需紧急手术的急诊病人的转运和急诊手术实施。

急诊出口

急诊科配枪警察24小时警戒

往病区直接转运拟急诊手术抢救病人的救护车

（二）手术系统

因医院被一条马路隔为两个病区，因此手术室也一分为二。以其中一个手术室为例，介绍一下医院手术室布局。手术室设在地下一层，与消毒供应室及仓库同层。共有8个手术间，10个复苏室床位。各手术室安排的专科手术相对固定，手术室护士、麻醉师也按专科进行分组，与专科医师组成手术团队。

麻醉医师严格遵循术前麻醉访视制度及术后镇痛随访与管理。手术室巡回护士及器械护士专科程度高，术中认真观察手术进程，与手术医师的配合意识很强。手术医师、麻醉医师及手术护士严格执行手术安全核查制度，并把核查内容做成SOP表格。有位医师告诉我，手术安全核查是意大利卫生法律的相关要求，不执行或执行不到位导致的医疗纠纷，会让一位医生因为违法犯罪终止行医资格甚或坐牢。

手术室布局有几个特点：

1、方正、简约。各功能区分区明了。

2、流程优化。将麻醉准备室、手术间、医生工作站、外科洗手池、器械清洗间形成一个相对独立的手术运作空间。

3、注重消防安全。共设置了6个消防应急出口，直通明了，不拐弯抹角。

4、所有的无影灯都兼有同步录播功能，有助于低年资医师的带教和培养。

5、注重人文关怀。专门为儿童病人设计了一个手术准备室，摆放各种玩具。儿童、老年病人允许一位家属陪同进入手术室直至手术开始。

6、注重医护人员劳逸结合。设置了休息室，摆放沙发、躺椅、简易的健身（拉伸）器械；摆放自助售卖机售卖饮料、咖啡等。每间手术室摆放一台录音机，可播放轻音乐，缓解医师术中紧张。

（三）人文关怀

医院重视志愿者服务。每年定期培训社会志愿者并将志愿者纳入病人的医疗照护中。医院设有一个小教堂，并由教会组织派送神父到医院协助满足患者及家属的宗教信仰需求。

设在医院内的小教堂

小教堂内祷告设施一应俱全

（四）丰富的课外学习资源

萨萨里大学医学院的图书馆就在医院附近。图书馆对医院医生、实习医师及国际交流生均免费开放。近1/3的图书为英文，为我们提供了极大的便利。图书馆收藏了各专业的经典著作如Disease of Breast，Atlas of Plastic Surgery, Textbook of Surgery, Pathology of Surgery等等。我们每人有一个账号登陆电子图书馆，尽享各类电子医学图书和文献。

图书馆一角

(五)专科学习

1、临床实践

我被安排在萨萨里大学附属医院整形外科学习，科内分颌面及皮肤组、综合整形组、乳腺癌整复外科组等亚专科。科室病床16张，门诊诊室2间，还有一个门诊整形手术间。全病区有4位 Fellow和数位住院医师和轮转医师以及欧盟国家的4位交流实习医师。日间手术占比达近50%，病床的利用率非常高效。在门诊和病房均有独立的治疗室。科室拥有蔡司S88手术显微镜、超声抽脂机和离心机等相关手术设备，常规开展皮肤癌、皮肤溃疡、瘢痕和先天畸形等的手术治疗，尤其在乳腺癌方面，科室能独立开展包括保留皮肤的乳腺癌切除术（skin sparing mastectomy,SSM ）在内的所有乳腺整形手术，如一期二期乳房再造术、隆乳术、乳头再造术以及乳房缩小术等。与国内不同的是，公立医院不开展美容手术。门诊手术室工作日每天开放，全部为局部麻醉手术，病房手术室每周三、周五为全身麻醉手术，周二为局部麻醉手术，平均每年300台左右病房手术，800台左右门诊手术。

科主任为G.V. Campus教授，也是我的导师。Campus教授同时兼任萨萨里大学外科、显微外科及生物医学院院长，欧盟整形外科医师协会委员。除了繁忙的临床工作，还承担了大量的教学和科研工作。Prof. Campus是一位非常绅士的长者，技术精湛、待人和蔼，手术中严肃认真，一丝不苟，教学意识强，不仅时时指点本科室低年资医师，在关键的步骤也会讲解给我们听。Prof. Campus整形外科的基本功扎实，经验丰富，各种皮瓣信手拈来，手术行云流水，既有效率，又有美感，具有大家风范。教授在乳房再造领域具有较深的造诣，在欧洲的整形外科学会有多个职务，每年在整形外科的顶级杂志Plastic and Reconstructive Surgery（PRS）均有文章发表。在手术室期间，基本每次都能看到Prof. Campus进行乳房手术，尽管我们科室也经常开展类似手术，但在细节的处理上如假体重建时的假体无菌准备、受区的美学评估、术后的美学随访；为保护皮瓣血供，切取皮瓣时的精细化操作等对我有较大的启发，通过观摩手术和与教授交流讨论，让我对乳房整形手术的认识提高了一个台阶。

科室MDT理念深厚，每周一下午乳腺外科召集整形外科、影像医学科、病理科、肿瘤内科、放疗科、心理科等学科对每一个新收乳腺癌病例进行MDT讨论，制定一整套的综合治疗方案。

萨萨里大学附属医院门口留影

与导师Prof. Campus在手术间隙合影

乳腺癌MDT讨论

MDT讨论观摩后与乳腺外科Prof. Fancellu教授等合影

2、教学观摩

据内科学Ganau教授介绍，萨萨里大学医学院及大学医院教学理念先进，注重临床实践教学和虚拟情景医学与模拟器械训练。尤其是低年资专科医生培训非常严谨、认真，各种模拟器械如胸腔镜手术、腹腔镜手术、腔镜甲状腺手术以及模拟显微血管吻合平台等等，为专科医生的培养提供了很好的专科临床前实践平台。

临床基本技能操作和专科医生模拟培训器械

萨萨里大学医院腔镜训练中心

3、科研实验室观摩

在医院乳腺外科Fancellu教授带领下，参观了乳腺癌基础研究与转化医学研究中心。该中心致力于基因组学、蛋白质组学、生物信息统计为基础的乳腺癌病因学、遗传易感性研究和化疗、靶向治疗、内分泌治疗耐药研究以及乳腺癌预测、预后模型研究。中心配备了专职的分子生物学技术人员4名，生物信息统计与大数据分析技术人员1名，乳腺癌样本库专职管理人员1名，临床试验专职人员1名。每周五下午常规召开实验室mini讨论会（实验室专职人员及项目负责人、所有研究生等），讨论各自的实验进展及一周来相关研究领域的进展。本人及昆明医科大学附属第一医院超声科彭娟博士有幸被邀请参加由大学医院组织的一次学术交流会，深刻感受到了教授们治学、行医、科研的严谨和执着以及多学科合作搞科研的团队协作精神。

萨萨里大学校长Massimo Carpinelli教授签发的学术交流证书

四、致谢

三个月的时间是短暂而宝贵的。业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随。三个月的研修学习是自我专业素养提高的一个基础，唯有勤奋坚持才能不断提高自己，完善自我。我衷心感谢深圳市卫计委、深圳市卫生计生能力建设与继续教育中心对本次国外研修项目的大力支持，感谢区各部门领导、院领导及科教科、人事科、医务科、甲乳外科等科室领导和同事的勉励和帮助，感谢国际应急管理学会医学委员会为本期研修工作付出的艰辛劳动；感谢萨萨里大学医院整形外科Prof. Campus和其团队对我的帮助；感谢萨萨里大学工作人员Tonito Solinas先生和Ilaria小姐对我们生活和学习无微不至的照顾；最后还要感谢此次同行的所有中国医生同胞们，因为有你们，在国外的生活才更加丰富而多彩！

获颁研修结业证书

全体学员研修结业后合影