中山市深入开展精神障碍患者个案管理工作

导语

10月12日，中山市“火炬开发区严重精神障碍患者个案管理”培训会议在在中山市火炬开发区医院，即火炬开发区疾病预防控制中心举行。中山市甘露春天健康管理服务有限公司（下称甘露春天）代表、广东省家庭医生协会代表、火炬开发区医院代表、中山市第三人民医院代表约20人参加了培训会议；火炬开发区疾控中心谢延均副主任出席了会议并发表讲话。

随着经济高速发展，人民生活节奏加快，社会问题凸显，我国心理及精神障碍疾病发病率逐年上升。严重精神障碍患者不仅给家庭带来了沉重负担，其肇事肇祸行为也给社会增加了不稳定因素。为有效预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者的康复，中山市甘露春天健康管理服务有限公司（下称甘露春天）联合广东省家庭医生协会（下称协会），以协会自主研发的全国首个精神卫生云服务平台——守护APP平台为工具，提出了将精神障碍的去机构化治疗与社区康复相结合，构建以心理治疗专业机构为中心的创新型精神障碍治疗个案管理新方案。会上，谢延均副主任表示，此次个案管理的内容准备历时六个月，经历了反复的推敲斟酌。希望甘露春天可以先易后难，尽快着手开展，同时期望火炬开发区的个案管理服务项目可以成为引领中山市精神障碍患者管理的示范作用。

据了解，中山火炬开发区建册的1194例精神障碍患者分布在辖区7大社区、36个小区。社区卫生服务中心（疾控中心）承担辖区内精神卫生服务工作，目前只有一名公卫医师负责（聘用人员），人员编制远无法满足繁重的精防工作以及更全面的后续跟踪服务，严重影响了重精患者预防、治疗、康复、救治救助政策的执行效果。本次培训的个案管理方案计划对火炬开发区六类严重精神障碍患者列管的276例，一般重性患者114例，共计390例患者进行个案管理，对804例需要重新进行核实、鉴别诊断、建档。涉及费用239.28万元。此举将全面改变中山市严重精神障碍患者社区康复管理的现状，成为中山市“和谐善治”的重大举措。

服务是社区管理的核心。在方案中，个案管理的人员配备主要有精神科医师，以及在精神科医师的指导下的，经过培训的第三方督导导师、护理人员、药学人员、心理咨询师、社会工作者、志愿服务团队等。具体服务内容包括以下方面：

（一） 病例发现与病案管理。

开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病排查等服务，早期发现、早期干预精神疾病患者。按时完成档案随访更新，对于稳定患者每个季度更新1次档案记录；对于基本稳定患者，每个月更新1次档案随访记录；不稳定且未住院病人需2周更新随访档案。

（二） 两周1次的随访。

对患者的第一次随访，危险评估分级。之后每2周对患者随访一次，并针对随访结果进行干预管理，对存在的问题进行解决，记录处理记录。每次随访需填写随访记录，记录必须真实，以保证质量。

（三） 一月1次的咨询。

按要求一年内每个月对每个患者进行1次心理咨询，保存对应资料；对于存在心理问题的，需要进行医学治疗、辅导。

（四） 两周1次的跟踪用药。

对于需要药物治疗的居家康复患者，心理治疗专业机构使用守护平台对患者进行管理，由心理治疗专业机构当管理员角色。管理员可以查看到心理治疗专业机构居家治疗患者的实时监护情况。心理治疗专业机构的医生担当责任医生，责任医生可以了解他所管患者的病情及服药情况；患者家属为监护人，需要主动实时提交患者监护记录。守护平台通过搭建“市管理员—责任医生—患者监护人”的层级管理架构及“未按时上传监护记录提醒”、“病情不稳定提醒”和“医生处理意见提醒”这三大提醒功能，可对病人进行实时动态监护，解决了患者的药物依从性差问题。

（五） 病发期的干预。

按要求控制患者病发率，每个患者一年需要干预10次或10次以上，需保证干预的质量；方案开始后的5个月内至少对每个患者完成4次干预。协会给与心理治疗专业机构合作的社区医生提供全科信息系统，系统内临床决策支持系统（BMJ BP）和云端专家可有效提高他们的医疗服务能力；当患者病情进一步恶化时，社区医生可上门查看病情，并与心理治疗专业机构的责任医生医生进行沟通，由该责任医生与主诊的精神科医生沟通进行用药调整或收院治疗。

（六） 一年6次的就业指导和社会回归康复培训。

对病情较稳定，有一定劳动能力的患者，指导其做一些力所能及的工作，如养花、做手工和帮助家人做家务等，甚则鼓励患者进厂做工，不能让患者长期从事机械、单调、枯燥的劳动，而应由计划、有目标的通过有针对性、从简到繁、从易到难、循序渐进的康复训练，促进疾病康复。

（七） 一年2次的心理测试和1次体检。

像这样利用现代信息技术手段开展的创新型严重精神障碍患者个案管理模式在全省仍属罕见。谢延均副主任和甘露春天方面表示，接下来将与协会进一步沟通，希望通过半年时间来充分完善守护平台作为开展个案管理的工具，为开展个案管理服务增添特色；同时，希望通过各方不断沟通交流，把火炬开发区个案管理服务做出标杆，帮助更多精神障碍患者早日回归社会。