第70篇海外研修报告《意大利学习》

意大利学习报告

陕西省人民医院病理科 李文生

意大利锡耶纳医院研修项目  第14期

2017年6月7日-2017年9月1日，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）及北京华通国康公益基金会（BHGF）的组织安排下，本人有幸作为第14期赴意大利Siena研修团成员，和来自全国各地其他医院的39名同仁一起在意大利Siena大学医院度过了3个月美好而难忘的时光，首先感谢TEMC提供了这样一个国际交流、学习的平台和机会，感谢医院领导和同事的大力支持。通过3个月的研修，了解了意大利先进的医疗保障体系，学习了先进的专业技术，开阔了眼界，收获颇丰，下面就将3个月的学习情况做一简单的汇报。

Siena是一座保持中世纪风貌的古城，具有上千年历史，位于托斯卡纳大区，有人比喻如果说佛罗伦萨是文艺复兴的摇篮，那么锡耶纳本身就是一件艺术精品。1995年，联合国教科文组织将这座具有千年历史的城市列入世界遗产名录。在小城中心有一个坎波广场（Piazza del Campo）被称为世界上最美丽的广场之一。 广场的地面的倾斜的，且形状非常特别，类似扇面形。欧洲久负盛名的Palio赛马节就在坎波广场举行。

Siena大学医院具有上千年的历史，是世界上建立最早的几间医院之一，其前身是成立于1090年的圣玛利亚专科医院，当时是清教徒的庇护所。1970年后医院从Siena古城中心原址搬到了郊区，逐渐发展成今天的规模。Siena大学医院目前是国家级高度专业化的医院，医院的医务人员和大学工作人员共计约3000余人，医院有711个床位，72个日间手术床位，18个观察床位。每年约300万门诊病人，42000个住院病人，医院急救服务每年接待45000人次。Siena大学医院是以医疗、教学、科研并重的综合性医院，医院在器官移植、神经科学研究、肿瘤免疫疗法和生物疗法、新生儿重症监护等学科领域欧洲甚至世界领先。

在Siena大学医院的学习分为两个方面，一个是在对应科室的研修学习，另一个是穿插进行的培训课程学习。医院为中国医生安排了许多培训课程，包括意大利医疗服务体系、精益管理在医院管理中的应用、欧盟科研项目、器官移植、家庭医生体系、紧急救护体系、托斯卡纳大区医疗保健绩效评价体系等必修课和选修课，以便使中国医生对意大利的医疗卫生体系有一个比较全面的认识和了解。我的专业研修是在医院病理科，3个月时间基本上都是在病理科参观学习。病理科空间和规模都比较大，有2层楼，约2000平米，科室宽敞明亮，专业设置齐全，有病理诊断室、病理技术室、冰冻检查室、细胞学检查室、免疫组化室、荧光显微镜室、分子病理室、分子遗传实验室、电镜室、读片室等，开展常规病理检查、术中冰冻检查，细胞学检查、穿刺涂片病理检查、免疫组化、原位杂交、FISH、基因检测、电镜超微结构检查等业务。病理实验室仪器设备先进，质控严格，2009年已经通过EN ISO 9001：2008认证。有超过50家意大利及其他国家医院曾到病理科实验室参观访问。病理科主任是LEONCINI LORENZO 教授，是一位经验丰富、治学严谨的淋巴瘤病理专家，我的导师是STEFANO LAZZI医生，其亚专科方向也是淋巴瘤病理。我每天的工作是和导师LAZZI医生一起看淋巴造血病变的病理切片，主要是淋巴结和骨髓活检切片，碰到问题我们会讨论、交流，LAZZI医生也经常会问我的诊断意见和看法，对于疑难病例，最后交给LORENZO 教授，这时我们三人会在多头显微镜下共同阅片，对于LORENZO 教授的诊断意见，我有时也会提出自己的意见和看法，我们会对此进行讨论。我们国内淋巴瘤病理诊断的习惯和模式和他们有些不同，首先他们阅片速度很快，感觉经常中倍镜下一扫而过，时间很短，而我们看淋巴组织病变时往往比较仔细，从低倍-中倍-高倍镜下逐一而过，花费时间较长。另外国内病理专家对病人的临床病史及实验室检查信息更加关注，阅片前首先要了解详细的临床病史及检查情况，而意大利医生更多的注意力在病理切片上。他们科室的骨髓活检数量比较多，病理诊断经验比较丰富，值得我们学习和借鉴。而NK-T细胞淋巴瘤和EBV阳性的淋巴组织增殖性病变则较少。另外在淋巴瘤的诊断中有些免疫组化抗体的应用有他们自己的特点和经验，这个也值得我们借鉴。

在学习的后期，我还去诊断和介入气管镜中心主任Giuseppe Marcianò教授的科室参观学习， Marcianò教授拥有ROSE专利技术，主要从事支气管镜及肺穿刺活检的快速诊断，能在几分钟内对疾病做出快速诊断，经验极为丰富，在欧洲及国际上享有盛誉。 Marcianò教授是一个风趣幽默的老头，喜爱中国文化，曾多次到中国讲学，传授ROSE技术，并且还会说几句中文。通过简短的参观学习对ROSE技术有了进一步的了解，学习了新的技术和方法，开阔了对肺部疾病的诊断思路和视野。

几点感受：

1、健全的医疗卫生服务体系

意大利实行全民免费医疗，大区医疗完全自治，由国家财政拨款，但需保持收支平衡。在意大利非急诊外的诊疗实行的都是预约制，必须经家庭医生预约转诊。普通居民看病一般先找家庭医生，确需专科医生治疗的患者联系就诊。通常情况下，每个家庭医生管理1000-1500人。意大利医疗体系分为地区医院(AUSL，相当于一，二级医院)和大学医院(AOU，相当于三级医院)，各级医疗机构之间是合作、竞争的关系，政府拨款到各地方医疗机构，地方医疗机构向AOU购买相应的医疗服务，该地区医疗机构之间平衡，三级医院主要提供地方医院不能提供的医疗服务，三级医院实行差异化管理，避免了重复建设，保证了高效运行。由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享和互相协作，医疗体系使资源的使用配置合理有效，避免资源浪费。比如整个托斯卡纳大区只有一台PET-CT，面向各个医院患者共同使用。2000年，WHO根据关键指标体系对所有成员国卫生系统绩效进行排名，意大利总体排名世界第2。

2、专业和规范化的病理科学科建设

（1）病理科人员设备充足、空间宽敞。不像国内大部分医院病理科空间狭小，包括我院病理科空间也严重不足，影响了业务的发展。Siena大学医院病理科医师、技术员、实验人员约50人，每个医生都有亚专科方向，住院医师要在各个亚专业轮转，每3个月轮换一次，每个亚专业都有经验丰富的高年资医师把关、复核，保证了医疗质量和医疗安全。

（2）技术室仪器设备先进，自动化程度高，空间宽敞、通风良好，没有任何气味，地面干净整洁，无蜡迹，每个技术员切片后都及时将台面及地面蜡屑清理干净。技术员工作强度不大，工作节奏比较慢，可听音乐。注重细节，技术员工作台面设计合理，既提高了工作效率，又防止了污染，值得借鉴学习。技术员经常会根据医生要求切大切片，技术要求较高，有助于观察病变全貌，另外可以作为教学资料保存，而在国内大切片已很少切。

（3）标本取材时，每天4个住院医同时取材，但各有分工。取材工作台面整洁干净，每取完一个标本，先用自来水冲洗，然后用纸擦拭干净。标本均用大小不等的密封塑料桶盛装，但取材后塑料桶清理的非常干净，这一点值得我们学习。大夫取材节奏较慢，工作有条不紊，很规范、认真。手套放置有特点，标好大、中、小，不易搞错。

（4）科室学术气氛浓厚，注重教学科研工作，经常举办Seminor, 并且定期邀请外院或国外知名病理教授来科室讲学或读片。我在科室期间曾经听过伦敦大学学院细胞病理系Teresa Marafioti教授关于“多重免疫标记在淋巴瘤诊断中的应用”的学术讲座，感到受益匪浅。

3、良好的医患沟通和医患关系

在Siena大学医院研修期间，一个突出的感受是感到意大利医院医患关系良好，和国内形成了一个鲜明的对比。在意大利，因为门诊实行预约制，因此保证每个患者都能得到足够的诊疗时间，大夫的诊疗比较详细，医患之间的沟通和交流都比较顺畅，患者对大夫也保持充分的信任，而大夫也能充分尊重和考虑患者的利益，给患者尽可能提供良好的、最佳的医疗服务。医患之间很少有医疗纠纷，即使有纠纷，患者也都往往比较理性，会通过专门的渠道反映或投诉，从未看到过打骂医务人员的现象，这点很令我们羡慕，同时也引起我们的深思。

下一步的工作设想：

通过3个月的海外研修学习，开阔了视野，学习了意大利先进的医院管理理念和经验，总之感到很有收获，对今后的工作也很有启发。

1、首先学科发展要走精细化亚专业发展方向， 以后科室高年资主治以上医师每个人要确定自己的亚专业方向，术业有专攻，通过不断的钻研、学习，在亚专业方向上要搞精搞细，成为这一方面的专家，因为一个人的精力是有限的，不可能面面俱到，因此要有专长，只有这样科室的整体病理诊断质量和水平才能提高，医疗质量和安全才能得到保障，科室整体实力才能提高和上升。

2、淋巴瘤病理诊断和研究是我科的专长，在国内具有一定的影响。在国内外，我们首先提出了“良性淋巴瘤的概念”，在此基础上，我们最近又首次提出“低度恶性潜能的淋巴肿瘤概念”，以适应和满足临床病理诊断的实践需求。Siena大学医院病理科在淋巴瘤诊断和研究方面也具有较强的实力，我们今后可加强这一方面的沟通交流，共同进步和提高。

3、Marcianò教授的ROSE技术是一项很先进和实用的技术，可以进行肺支镜检查和肺穿刺检查标本的快速诊断，对病人很有好处，我们对此很感兴趣。回来后我们计划联合医院呼吸科、内镜室、胸外科等相关科室，积极合作，争取在我院也开展此项业务，更好的服务于患者。