营养性缺铁性贫血诊疗的家长里短

营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点，是小儿最常见的一种贫血，以6个月-2岁婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。

一、儿科临床纪实：8个月的王宝宝简单的贫血却历尽辛苦去诊疗

繁忙的儿科门诊，8个月的王宝宝被一家人拥抱着拥挤着，终于完成了诊疗，到了医生决策诊疗计划的时候。

儿科医生：8个月的宝宝血常规血红蛋白为90g／L，可以诊断为为轻中度贫血，临床表现、体格检查、和外周血象都较支持营养性缺铁性贫血。先给孩子口服点铁剂和维C，1周后再复查血常规，有效了就可确诊为缺铁性贫血，继续服药一段时间就治愈了。若没效再做进一步检查。这是处方，按时服药，1周后复诊。

王妈妈接过处方说好回去按时给孩子服药，一周后再来复诊。一周后王宝宝如约来复诊，化验血常规却没有好转，让儿科医生有点忧虑了。

儿科医生：孩子怎么没好转呢？是有其他非营养性因素引起的贫血吗？您给孩子按时吃药了吗？看孩子的情况不太像有其他问题呀，但若果按时服药没好转还是要考虑其他问题。让孩子住院做骨穿进一步查查病因吧。

王妈妈：说实话，你开的药没吃，服用了一位好朋友给介绍了一种补血的保健品。朋友说：“孩子看着好好的吃啥药呀？！医生给孩子开的一盒硫酸亚铁片、一瓶维生素C片，总共20来块钱够吃一月了，这么低劣的药你敢给孩子吃呀？”怕您开具的这么便宜的药伤害孩子，就化了200多元钱买了朋友卖的保健品。保健品不是保健补充营养的吗？怎么7天化了200多元钱也没效呢？

儿科医生：其实，营养性缺铁性贫血是这个年龄孩子的常见问题，特别是母乳喂养没有注意补铁的，治疗很简单，本来就是不需要化很多钱的。现在，您是愿意服用药准字的补铁制剂一周后再复查呢？还是愿意住院或者到其他医院再给孩子进一步检查一下再决定呢？唉，社会太复杂了，很多简单问题被复杂化了。

王妈妈：我们到儿童专科医院挂儿童血液科专家号再看看再说吧，吃药毕竟是大事。

儿科医生：理解，祝一切顺利啊。

王妈妈：（15天后又来复诊了，开心地说）15天前在网上排了3天队才挂到这个德高望重的专家的号，果然很好，看看您开的化验单及药物，说先这样服药7天，复查血常规后再做进一步诊疗计划。300元钱的专家号也算是值得的，人家专家没再让采血化验、也没有再开药。这不，我们今天就是来复查血象的。

儿科医生：是的，是很好的专家，再加上您也聪明，把孩子之前的化验单和药都带上了，给医生也提供了很好的诊疗依据。化验单开好了，带孩子化验后再来吧。

王妈妈：（拿着复查后的化验单，开心地说）太好了，宝宝的血常规血红蛋白已经升到115g／L，我看数值已经在正常参考值范围内了，没想到这药这么便宜还这么有效果呀。而且，孩子服药3天后我就明显感觉到好转了，精神、肤色、食欲都明显好转。

儿科医生：是呀，缺铁的孩子首先是精神、肤色、食欲差然后才贫血，服用铁剂后好转也是精神、肤色、食欲先好转。好了，孩子已经明确诊断了，就是营养性缺铁性贫血，剩下的事就是再继续吃这个简单的药2个月，同时注意营养均衡。

王妈妈：啊！吃2个月药？孩子这么小，吃2个月药？不行，我得到北京大医院找专家看看再说。

儿科医生：（很无奈的苦笑着说）这是补充孩子所缺营养的药，就是每天孩子饮食中必须有的成分-铁和维生素C。营养性缺铁性贫血就是这样治疗的，您买本儿科书看看就明白了。您想继续看专家也可以，但建议您不要先停掉孩子目前的治疗，既然您也感到孩子一切都在好转，您见到专家前千万别停目前孩子非常需要的这2个药，好吗？

王妈妈：好的，医生您真好！我们也不是不相信您，现在社会太复杂了，我们北京也有亲戚，我们近期去北京顺便请专家再看看，图个放心省心。

儿科医生：理解，记得带好孩子的化验资料及目前服用的药物，这样可以节省专家的时间，也可以省去了不必要的重复检查和重复开药。

王宝宝的故事尽管很长，但反反复复就是营养性缺铁性贫血如何治疗这一件事，所以暂且说倒这里吧。儿科医生都很理解家长爱护孩子、保护孩子的心情，本来不是一件大事，带孩子这么辛苦奔波、多方就医求证成了一件大事，很多时候，孩子在反复拥挤的就诊过程还会再染上其它的疾病，这是最令人担心和痛心的事啊！

二、缺铁发生的原因

1.先天储铁不足

胎儿从母体获得的铁以妊娠最后三个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。

2.铁摄入量不足

这是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。

3.生长发育因素

婴儿期生长发育较快，5个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血循环中的血红蛋白增加二倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。

4.铁的吸收障碍

食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。

5.铁的丢失过多

正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。每lml血约含铁0．5mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、美克尔憩室、膈疝、钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血(每天失血约0．7m1)。

三、营养性缺铁性贫血的临床表现

1.一般表现

任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

2.髓外造血表现

由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。其它系统的表现即为非造血系统的症状。

3.消化系统症状

食欲减退，少数有异食癖，如嗜食泥土、墙皮、煤渣等。可有呕吐、腹泻，可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩。重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。

4.神经系统症状

表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低于同龄儿。

5.心血管系统症状

明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。

6.其他

因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。

四、营养性缺铁性贫血的诊断

1.依据喂养史、临床表现等病史和血象特点，先作出初步诊断。

2.必要时进一步作有关铁代谢的生化检查有确诊意义，以及骨髓检查。

3.用铁剂治疗有效可证实诊断。

4.地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等亦表现为小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。

五、贫血的诊断标准

贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异，世界卫生组织依据不同年龄血红蛋白的低限值诊断贫血，年龄和数值如下：

①6个月-6岁者为110g／L，6-14岁为120g／L，，海拔每升高1000米，血红蛋白上升4％；低于此值者为贫血。

②6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国暂定为：血红蛋白在新生儿期<145g／L．，1—4月时<90g／L，4-6个月时<100g／L者为贫血。

六、贫血的程度分类

根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：

①血红蛋白(Hb)从正常下限-90g／L者为轻度；

②-60g／L者为中度；

③-30g／L者为重度；

④<30g／L者为极重度。新生儿Hb为144-120g／L者为轻度，-90g／L者为中度，-60g／L者为重度，<60g／L者为极重度。

七、营养性缺铁性贫血的治疗

1.一般治疗加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。简单来说，主要的治疗原则就是除病因和补充铁剂，很少需要输血的。

2.去除病因对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。

3.铁剂治疗

口服铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药。二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。同时服用维生素C，可增加铁的吸收。观察治疗程序：

①口服铁剂12-24h后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。

②网织红细胞于服药2—3天后开始上升，5—7日达高峰，2-3周后下降至正常。

③治疗1-2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3-4周达到正常。

④如3周内血红蛋白上升不足20g／L，注意寻找原因。

⑤如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6-8周，以增加铁储存。

作者：复旦大学附属中山医院青浦分院 儿科主任医师徐灵敏