李克强总理狠抓医改 医疗行业将巨变

双节过后上班的第一天，在即将迎来十九大召开之际，国务院总理李克强10月9日主持召开国务院常务会议，听取公立医院综合改革和医疗联合体建设进展情况汇报，要求通过深化医改优化资源配置保障人民健康；部署进一步做好基本医保全国联网和异地就医直接结算工作，减少群众后顾之忧、更多惠及人民。

一、强调医改既是民生工程也是重大经济措施

会议指出，按照党中央、国务院部署，各地各部门把全面推开公立医院综合改革、推进医联体建设作为重要抓手，着力创新机制，狠抓政策落实，进一步破解医改这一世界性难题，造福亿万群众，取得重大阶段性成效。到今年9月，全国所有公立医院已全部开展综合改革，逐步建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。着力破除以药补医、理顺医疗服务价格，取消了实行60多年的药品加成政策，医院收入的药占比从2010年新一轮医改之初的46.3%降至2016年的38.1%，居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%降至2016年的30%以下，65%的二级以上公立医院开展了按病种付费的医保支付方式改革，患者就医负担持续下降。医联体建设取得积极进展，近90%的三级医院参与医联体试点、实现同级医院检查检验结果互认，80%以上的居民15分钟内可以就近就医，群众享受优质医疗服务更加便利。

如果说就业是民生之本，医疗则是民生之要。医改既是重大民生工程，也是重大经济举措，必须持续推进。医改是民生工程，党和政府高度关注，只有把医改工作搞好了，医改搞好了，老百姓才能真正得到实惠！

二、为何说医疗行业将会发生巨变？

1、完善公立医院运行新机制

一是要完善公立医院运行新机制。

国家卫生计生委要牵头抓紧制订巩固破除以药补医改革成果的方案，中央财政要给予支持；人力资源社会保障部要牵头制订方案扩大公立医院薪酬制度改革试点，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，落实公立医院用人自主权，进一步调动医务人员积极性。

国家统一确定100个以上的病种，重点推进按病种付费改革。

为了破处以药补医机制，政府为此重拳出击，药品集中招标、药品零差价、药品两票制、打击药品回扣等。紧锣密鼓推进，医院靠卖药获得利益链条被切断，医务人员靠药品回扣获得的社会补偿日渐减少。医院传统的医疗收入、财政补助收入、药品收入三大收入来源，变成了两大收入渠道，通过医疗收费价格调整弥补了一部分，但是也存在补偿不足问题，就需要财政补偿到位，才能确保医院经济的可持续良性运行。会议指出，中央财政要给予支持，利好消息，中央财政的支持导向，可以带动地方财政投入支持力度加大，为医院解除了很多后顾之忧，关键还要看各地方对医改的重视程度和投资力度。

为了推进薪酬制度改革，人社部发〔2017〕10号人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，为公立医院薪酬制度改革定了基本方向。鉴于医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。

会议专门提出关键几点，第一扩大试点，预示着公立医院薪酬制度改革，将会迎来拓展，对于医院来说晚改不如早改，早改可以探索经验，还可以获得支持和认可，提高医院的竞争力；第二是建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，医院目前的收支结余提成或按照项目提成绩效管理制度，主要体现的多收、多做项目多得，不能充分体现多劳多得、优绩优酬，为此一系列医改文件，严禁与收入挂钩，主要是站在社会公众利益的角度上，破处公立医院趋利性回归公益性；第三是落实公立医院用人自主权，预示着现代医院管理制度推行，管办分开进入快车道，医院的编制禁区也将打破。

发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》要求：各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。卫计委发布了320个单病种临床路径。中国卫生经济学会、中国价格协会，卫学字[2017]08号《按病种收费技术规范（试行）》发布。人社部发〔2016〕56号及88号文件提出，继续深化医保支付方式改革和健全医保支付机制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布。其中要点之一就是，强化医保对医院的引导制约作用和医疗服务行为监管。

2、用体制机制改革推进医联体建设

二是用体制机制改革推进医联体建设。

完善配套政策，确保10月底前所有三级公立医院参加医联体建设，鼓励民营医院等社会办医疗机构及康复、护理等机构参与。制定相应考核办法，对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，通过设置不同报销比例等措施推进分级诊疗。加强各层级医疗机构药品目录衔接，医务人员在城市医疗集团和县域医共体内执业不需办理执业地点变更和执业机构备案手续。

早在2013年，李克强总理就在全国医改工作电视电话会议上做出重要批示，“医改事关民生福祉，也是民心所向”，要求各地方、各有关部门一定要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，办好人民满意的医疗卫生事业。在2015年，李克强在洛阳考察河南科技大学第一附属医院新区医时说，健康是幸福的基础，生命是平等的，无论是城镇居民、职工还是农民，人人都应享有医保服务。

看病难、看病贵，特别是基层群众看病难、看病贵一直是这些年影响百姓改革获得感的重要因素，如何从根本上将广大群众从对医疗服务的不满意中解脱出来，为广大患者提供更加满意的医疗卫生服务，始终是本届政府的重要工作内容。

在今年4月12日的国务院常务会议上，医疗问题再次得到总理的关注，会议部署推进医联体建设工作，以深化体制机制改革为群众提供优质便利的医疗服务。会议指出：建设和发展医联体，是贯彻以人民为中心的发展思想、落实《政府工作报告》部署的重点任务，是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。

国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。

《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》发布，从政策文件可以看出，政府对医疗行业的态度，以政府公立医院为主体，通过医联体的形式，提高卫生资源利用效率。

医联体的作用，更是紧紧抓住了我国医疗供需矛盾的关键，只有将不同等级的医疗机构搭配成一个分工明确的团队，不同层次的疾病患者，才更容易找到适合他们的医疗服务，而非一定要找到最好的医疗服务。对医院产生不同的影响，鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。

有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。建立医联体，引导资源下沉，医保部门通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例；限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。

在推动“医联体”的进程中，各级各家公立医疗机构各怀“心思”，是抱团取暖，还是独辟路径，关键看医院的应对能力。提出发展策略建议：

三级医院面临的挑战大于机遇，随着医保报销控制，医疗收费价格提升，医院虹吸效益会锐减。挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，开疆拓土，绩效分成调整支持。本次会议明确强调，完善配套政策，确保10月底前所有三级公立医院参加医联体建设。

二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。

一级医院利好消息，您是网底，随着相继取消收支两条线，放宽用药限制，提高医保比例等利好政策消息，从营销的角度来说，你们掌握了大量患者的基层数据，转诊从你这里开始，以后你就是不看病，专门开转诊单，收益也不会成问题，但是你的医疗服务能力会真的成问题。

从鼓励到支持社会力量办医，充分调动社会力量办医的积极性，不鼓励社会力量办医与公立医院同质化发展，都瞄准基本医疗服务市场，应该体现差异化发展，防止恶性竞争带来的负面效益，应该错位发展相互补充，本次会议专门强调，鼓励民营医院等社会办医疗机构及康复、护理等机构参与。

满足群众多层次多样化健康需求为目的，作为政府办医主体责任不变的重要补充，这是非常明智之举，靠社会力量办医更不可能实现医院公益性目的。因此，要顺应政策支持导向，被医联体排除在外，医联体会形成强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱，可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争。

3、集中力量开展疑难高发癌症治疗专项重点攻关

三是有关部门要集中力量开展疑难高发癌症治疗专项重点攻关，采取措施支持发展先进医疗设备和医药产业，突破提纯、质量控制等关键技术。结合现代科技，大力发展和应用中医药。

随着人类对癌症认识的不断加深，精准医疗的必要性与迫切性当前已得到广泛重视。

李克强说，一些发达国家早在数十年前就提出要破解癌症发病机理，“攻克癌症”，如今已经见到了一些阶段性成果。而我国目前的癌症治疗水平还与这些国家存在一定差距。“从现在起，我们要迎难赶上！”

中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。核心内容是，随着我国药品医疗器械产业快速发展，创新创业 方兴未艾，审评审批制度改革持续推进。但总体上看，我国药品医 疗器械科技创新支撑不够，上市产品质量与国际先进水平存在差距。为促进药品医疗器械产业结构调整和技术创新， 提高产业竞争力，就深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械提出创新意见。必将极大激发市场活力，满足公众临床需要，而且将会对经济贡献产生不可估量的影响。会议指出，结合现代科技，大力发展和应用中医药。全国人大常委会于2016年12月25日发布了《中华人民共和国中医药法》，中医药法自2017年7月1日开始施行。中医药法的实施表明国家对中医药产业的保护和支持上升到了法律的高度，居民的中医药消费和服务得到了有效的保障。

采取措施支持发展先进医疗设备和医药产业，突破提纯、质量控制等关键技术，由此可以看出，对医医疗设备国产化、药产业必将带来重大的发展机遇。中医药发展迎来黄金发展期。

4、以“互联网+医疗”破解医改难题

四是以“互联网+医疗”破解难题，加快推广远程医疗、预约诊疗、日间手术等医疗服务模式，推动在医疗机构之间实现就诊卡和诊疗信息共享，深入推进家庭医生签约服务，全面推进医疗便民惠民服务。

会议指出，顺应群众期盼，在全国推进基本医保信息联网，实现符合规定的异地就医住院费用直接结算，是今年《政府工作报告》明确的医改重点任务和民生承诺。截至9月底，全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合人员；符合规定的省内和跨省异地住院费用实现直接结算，消除了广大患者多年来心头“痛点”。

下一步，一要继续扩大联网定点医疗机构范围，逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算。有关部门要加快研究解决1亿多外出农民工和广大“双创”人员跨省异地住院费用结算问题。二要加快相关医疗保险信息系统对接共享和整合，大力推行医保智能审核和实时监控。严格异地就医费用监管。积极引入商业健康保险，提高异地就医集中地区医保经办服务能力。三要运用互联网、移动终端等，加大力度解读异地结算政策规定和办理流程，让群众听明白、会使用，切实把好事办好。

国发〔2015〕40号国务院《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》指出，推广在线医疗卫生新模式。发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

互联网+医疗的具体应用，必将带来对传统医院管理的冲击。    

总之，医改是民生工程，全民医保制度的建立，为老百姓提供健康保障，但是随着我国加速进入老龄化社会，医保基金的有限性，与老百姓健康医疗需求无限性，与医院对收入驱动无限性矛盾日益突出，医改进入了攻坚期，本次的医改与往常的医改不同，以前的医改都是系统内部自己改自己，这次医改是党和政府搞医改，顺应的是广大老百姓民意，无论对于医院来说，还是对于医疗产业来说，只有顺应社会潮流，适应社会发展主旋律，与时俱进才是真。