美国的医学教育 ——约翰霍普金斯医学院访问笔记之二

医学教育制度和系统很大程度上决定了医疗服务的方针政策、医疗水平和就医秩序。中国近年来在医改方面取得了巨大的成就，用较低的资金覆盖了95%-98%的人口。但与此同时，医疗卫生体系面临的一些矛盾还比较突出，例如：医患关系比较紧张，医务工作者对工作满意度不高，药品占医疗总成本偏高，基本医疗体系缺失，大医院人满为患……在美国，只有疑难杂症、严重病例以及需要多学科会诊的患者，才被转到教学医院就诊，常见病、多发病以及健康的维护都是社区诊所和基层医院完成的。这种差异的背后原因很多，中美医学教育制度的不同是重要的因素之一。

1873年，美国马里兰州巴尔的摩市银行家、没有子女的约翰·霍普金斯去世时，捐赠700万美元（按购买力折算，相当于2006年的16亿美元），用于建设约翰霍·普金斯大学和约翰·霍普金斯医院，并嘱托创立医学教育和医疗的新模式和标准。1876年1月22日，约翰·霍普金斯大学正式创立。1889年，医院正式营业。

约翰霍普金斯医疗集团的使命是：

通过制定医学教学、科研和临床服务的卓越标准，提升社区和世界人民的健康水平。多元化且具包容性，约翰霍普金斯医疗集团教授医学生、科学家、医务工作者和大众；开展生物医学研究，提供以患者为中心的医疗服务，来预防、诊断和治疗人类的疾病。

它强调了科学发现对推进临床治疗的重要性；

把医学院和医院整合在一起，建立了教员的联合任用模式，医学院教员也是医院的医师，从而将研究、教学和医疗结合起来；

推行在特定医学领域中的标准化培训，即住院医师项目、专科医师项目和毕业后实习项目。

霍普金斯的医学教学模式

在19世纪初期，美国的医学教育水平也是参差不齐的。美国国会认识到，医学教育和医疗，对社会的发展、稳定和全民的幸福起着非常重要的作用，委托基金会做了一个调研，着力于建立有效的医学教育机制。调研报告显示：

第一，医学教育应该是精英教育，从精英中挑出尖子来培养，不是谁都可以参与。因而，要从本科毕业生中选尖子；

第二，医学教育应该和科研、临床结合到一起；

第三，肯定了霍普金斯的模式。从此之后，北美的医学教育基本上都沿用了霍普金斯的模式——培训结束后，医生未必成为专家中的专家，但一定要达到合格的独立行医的标准，具有必备的知识、技能和态度。

奥斯勒爵士（SirWilliamOsler1849～1919）

可以说，约翰霍普金斯医学院创始人韦尔奇和奥斯勒倡导的医学教育改革，改变、引领了美国的医学教育模式，开创了世界医学的新纪元，对现代医学的发展产生了重大的影响，约翰霍普金斯医学院也因而成为医学教育的殿堂。

这些教育制度包括：

1.提高入学标准，只有本科生同时自修了生物、物理、化学、写作、人文等课程才有报考医学院的资格。

2.开创临床医疗、教学、科研相结合的现代医学教育模式。

3.强调医学培训应基于科学知识，教员应该参加科学研究。

4.强调医学院应该掌管教学医院的临床培训。

5.强调约翰霍普金斯大学医学院应该是医学教学的理想标准，成为医学院的标杆。

6.率先实行住院医师制度和住院总医师制度。

7.倡导“床旁教学”模式。

医生，精英教育

按照这样的医学教育制度，要成为一名合格的执业医师，都会经历什么呢？

首先，4年本科学习。同时还要读生化、物理这类学科，被称为医学预科（pre-medical，简称pre-med）。修读这些课程是报考医学院的必要条件。

然后，医学院4年学习。美国医学院录取标准很严格，要参加全国考试，全美的录取率在14-15%左右，约翰霍普金斯录取率在5%左右。

再接着，3年至5年的住院医师规培。需要说明的是，住院医师规培是有名额限制的，相当数量的毕业生要经过几年的努力才能通过考试获得规培指标。

接下来，1至5年的专科医师培训。美国没有临床三级医师制，规培的目标是培训结束后不需要上级医师指导，达到独立行医的水平。

独立行医，还要通过医师执照考试，拿到执照需要三个步骤。

1.Step1，基础医学考试，涵盖解剖、组织和胚胎、微生物和免疫、生化和遗传、生理、药理、病理及行为医学等内容，需要在医学院前两年考试通过。

2.Step2，是临床医学考试（偏向考察学科知识），涵盖诊断、内、外、妇、儿、五官等全部临床学科内容，相对应于中国医学教育中的临床课和见习阶段。形象地说，即是从开始进入教学医院学习后到见习结束前。包括笔试和实践考试，需要在毕业之前通过。考试通过才可以申请住院医师培训，外国医学院毕业生也能参加考试。住院医师培养计划的申请竞争非常激烈，如1997年矫形外科、神经外科和耳鼻喉科平均每一个住院医师职位分别有89、68和67个申请者。

3.Step3，也是临床医学考试（偏向考察各科医学知识融汇和实际应用），涵盖Step1和Step2所有内容，以及在日常医学实践中的诊疗规范，相对应于中国医学教育中实习和住院医阶段。形象地说，就是开始在上级医师指导下管病人的阶段。这个需要在住院医师培训期间完成。

所有这些考试都通过才能拿到行医执照。

在美国，医生属于精英教育的职业。一方面一道道的笔试、面试，申请和淘汰，只有精英才能通过；另一方面，培训周期长，学费昂贵，一般家庭也负担不起。

课程设置很重要

和国内不同，美国医学课程是按照脏器为主线来设计的。不论讲到那个脏器，都会从组织学、病理学、影像学、外科、内科疾病相关所有的内容一并介绍，从基础到临床，从理论到实践，结合到一起讲解。一边上课，一边和病人接触，类似国内的见习。毕业后拿到医学博士的学位。

霍普金斯医学院的教程，大约7年之前，花了很大的人力物力进行了更新。更新的出发点，是考虑10年、20年之后医学是什么样的？我们需要什么样的医生？我们应该怎么培养下一代医生？他们认为：一个人从健康到不健康到慢性病、急性发作到离世，是一个过程，中间会受到很多因素的影响，包括基因、社会、环境、家庭等方面。怎么管理一个健康的人、怎么管理慢性病，怎么处理急性病，希望医学生具有各种知识，同时要将这些知识系统、贯穿、整合起来，而不是只会进行急性病人的处理。这套课程被称为“从基因到社会”，希望帮助医学生全面认识到各种健康威胁因素。

第一年的课程，包括基础理论，大体的解剖，基因知识等，以器官为中心的内容介绍，然后就开始见习，收集病历资料，面试病人，体检病人。同时，开展科研活动。事实上四年的学习生涯中，医学院一直很重视科研，要求医学生参加一定的科研项目贯穿始终。科研主题不限，有专门的导师辅导如何做基础科研，如何做临床科研，流行病科研。这个课程主要是培养学生成为学者的能力，不要求一定发表文章，只是要求学生具备科研能力，但学生往往会发表一些文章。第一年课程中间还穿插了一周周的专题讲座，例如健康的维护，疾病的防治等等。

第二年，开始临床轮转见习，要去不同的地方，内、外、妇儿、神经、急诊是一定要轮转的，其他时间则可以自由选择，学生往往会选择他感兴趣将来可能从事的专业。

第四年结束之前，开始申请住院医生培训，这需要个人申请。

住院医生培训

在美国，住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行，全美有1700所医院接受住院医师培训。住院医师培训计划，每年5月由毕业后医学教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，决定下年度全国住院医师培养计划，汇编成住院医师培养计划指南（DirectoryofResidencytrainingPrograms)，向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。

培训职位的选择根据毕业生的志愿采取自愿申请制度，然后医院面试决定是否给予职位，这步叫MATCHPROGRAM。为确定首选专业和第二选择专业，每一名毕业生平均要向26家医院申请。对首选专业，平均要接受10家医院的面试，从提出申请到得到面试通知的概率为63%，各家医院对首选专业拒绝给予面试的概率为20%，其范围根据各专业的竞争程度而有所不同。某学校毕业生能否在全国著名医院竞争到住院医师席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。

住院医生培训有60个临床专业，培养3-5年。这些培训项目和录取人数由美国的一个认证机构，不是政府结构，是行业机构，ACGME来规划论证的，保证住院医师培训的质量。

ACGME从以下几个方面来衡量项目规培承担部门的能力：

有基本培训大纲，必须完成；

师资的力量，会根据过去住院医师考试通过率及其他反馈情况来评估。

根据这些综合评估资料，ACGME会给规培部门不同的认证期，被认为有问题的部门则会给一定时间的监督期，如果过了监督期还不合格则会被取消资格。

住院医生培训由联邦政府拨款资助，这些经费用于支付住院医生的工资（保证温饱，5万年薪左右，每年会涨一些），培训老师的劳务费（要保证医生有精力来做教学，培训项目主任要将50%的时间用于教学，也就是说50%的薪水来自项目；根据项目的大小，还必须有一定数量的骨干教员，这些骨干人员至少要将20%的时间从事教学），项目秘书和管理人员的薪水和相关费用。不同的专业培训时间不同，内科三年，外科5年，儿科3年，妇产科4年，急诊3年，麻醉4年等等。

项目部门根据实际情况也可以负责专科医师的培训。

美国每年大约12万人在接受住院医生培训，培训的目的就是保证教学质量，促进医学水平的提高，使执业医师具备执业所必需的知识、技能和态度。

专科医生培训形式上和住院医师规培类似，但分科更细，深度更深。

住院医生和专科住院医生都是受训者，他们最终的管理由上级医师决定。在美国，高年资住院医师带教低年资住院医师，低年资住院医生带教医学生，一级级的带教，不仅保证教学的质量，也培养住院医师的教学能力。这样，他们毕业后也可以选择做带教工作。

住院医师制度实施的目的是使每个住院医师成为合格的、独立行医的医师，来保障基础医疗系统的服务质量。

如何考核住院医师的能力呢？从六个方面：

1.医学知识；

2.临床病人的管理；

3.沟通技巧和交流能力；

4.基于实践的学习和技能提升（医学知识更新很快）；

5.基于体系多学科协同的能力；

6.职业精神。

在住院医师培养过程中，尤其有特色的是，里程碑式的培养模式——基于住院医师培训过程中能力的提升，第一年、第二年，不同的阶段应该达到什么样的能力？每个项目都要有固定的里程碑。

有了里程碑设置，可以督促教员不断的评估和考核住院医师，关心他们成长的过程。

里程碑的意义是多方面的，除了建立了住院医师培训项目衡量的标准，也会增加对住院医师的关心，还增加了项目的透明度，同时也是对自己项目实施情况的考核。

如果住院医师某个阶段里程碑的任务没有完成，那教员就需要花更多的精力来培训来关注他，如果某个住院医师总是跟不上进度，就会被辞退。

对住院医师的评估是多方面的，360度的，不仅仅包括上级教员的评估，还包括住院医师之间相互评估，还有从护士、社会工作者、患者等多角度收集资料。这些资料需要项目管理人员专人来整理。

对培训者——教员也有要求并且会开展评估。每个培训主任、评估机构也要收集对教员的的反馈表，包括教学能力、沟通能力、是不是放手等方面。如果做得不到位，会安排其他有志于教学的员工来做这项工作。

笔试整理|韩斌斌

课程讲解|李治平（内科学副教授）