第65篇海外研修报告《以色列学习》

以色列学习

绵阳市第三人民医院心血管内科  张润峰

专科医生赴以色列瑞本医院研修项目 第一期

2017年6月27日至2017年9月17日，我们来自全国多家医院医护人员，在以色列瑞本医院（Rambam Health Care Campus）进行了为期近三个月的研修，零距离感受以色列医学的先进性与创新性，收获颇丰。我们在那里努力学习新的医学理念及医学技术，同时也对这个国家与人民有了许多感性认识。我现将自己在以色列学习的所见所闻记录在此，希望能让国内同行对以色列医学有更多的了解。

一、怀揣梦想出发

在我博士后工作期间，因研究课题涉及急性心肌梗死的急救流程，以及间充质干细胞经导管移植治疗坏死心肌方面内容，我通过文献检索发现世界上第一个培养心脏干细胞的是以色列瑞本医院，而且这家医院在急诊急救、医疗应急领域也是领先的；我遂萌发了到以色列学习的想法。2017年3月底，机会终于来了。我从工作单位获悉，国际应急管理学会医学委员会（TEMC）与北京华通国康公益基金会（BHGF），在全国范围组织优秀医务人员到以色列瑞本医院学习，我没有耽误片刻，立即申请出国研修。经过单位审批，TEMC测试英语口语与听力，我终于如愿以偿进入第一期学员名单。

2017年6月26日，我们这期学员兴高采烈赴京参加TEMC举办的行前会。会议在北京外国专家大厦隆重召开，TEMC主任兼BHGF董事长陈冉热情洋溢致辞，为我们介绍了我们即将前往的神奇国度。一个800多万人口、2.5万平方公里的小国，相当于我们一个地级市，却能历经五次中东战争而屹立不倒；而且成为军事强国、经济大国、创业之国。犹太民族历经2000年流浪、屠杀、磨难，却能成功复国，将沙漠变绿洲；以占世界0.2%的人口、20%诺贝尔获奖者，屹立于世界民族之林。同时，负责我们这期项目的相关负责人，用多媒体向我们详细说明了项目背景、国外学习注意事项。陈冉主任亲自为每一位学员佩戴徽章，并合影留念。送行的场面温馨感人，至今历历在目，宛如昨天。

北京行前会上合影

行前会会场

二、初到以色列

我们于北京时间2017年6月27日1时点55分，搭乘海南航空直飞以色列，于当地时间2017年6月27日7时45分抵达本古里安机场，以色列比国内晚5个小时时差。我们顾不上旅途劳顿，从下飞机那一刻起就开始用好奇的双眼了解这个国家。机场是以开国总理 David Ben Gurion 名字命名，纪念其对以色列的贡献。因为是清晨，机场大厅比较空旷。瑞本医院业务发展部门的Liel、Tal与Dmitry专门租了旅游大巴来接我们，并为我们准备了饮料与三明治。经过一个半小时的车程，我们抵达医院为我们安排的住处Maris Hotel。这是一个酒店式公寓，紧靠海法港口。我们两人一间屋，有厨具，锅碗瓢盆一应俱全；也有冰箱、微波炉、保险柜，当然还有空调、电视、吹风机。透过窗户，我看到了停靠港口的大型轮船。

初到以色列，最忙碌的不是我们这些学员，而是Liel等三人。他们帮我们安顿下来后，马不停蹄领我们去换以色列谢克尔（1谢克尔相当于1.8元人民币），然后设宴为大家接风洗尘；宴席设在附近一家中餐馆，让我们走出国门仍能吃到家乡口味，可谓用心良苦。宴席结束后，Dmitry又领着我们去熟悉周围的菜市场及超市，因为接下来的日子我们自己要做早饭和晚饭（午饭安排在医院食堂）。一整天下来，大家虽然身在异地，却没有异客感受。

宿舍一角

宿舍窗外海港

（一）欢迎仪式

第二天早晨，Liel来住处接我们到医院。住处到医院一站地，需乘坐火车，乘车三分钟。医院为我们办理了乘车卡，以后的日子，我们都是坐火车上下班。我想，这恐怕是我们这辈子坐火车最多的时候了。

医院很重视我们这期学员，为我们准备了欢迎仪式。会场外摆放了大量水果、饮料和甜点，供我们自由取用。让我们更加感动的是，播放的医院介绍片竟然是中文解说。院长Rafael Beyar亲临欢迎仪式，并用多媒体为我们详细介绍瑞本医院医疗创新及成就。这位出身心血管专业的院长，随后的日子，我经常看到他参加科室早会，在心导管室亲自为患者做介入手术。甚至有一次在手术台上回头看到我，竟然停下操作，走过来让我靠近他，以便更近距离地观看手术。

欢迎仪式前学员合影

欢迎仪式上院长讲话

（二）参观医院

医院安排专门人员带我们参观了医院。这是一家由政府经营的国有医院，是以色列国防军转诊医院，在以色列的地位相当于我们国家的解放军总医院。医院成立于1938年，目前定编床位1000张，职工4880人；年急诊患者13万人次，入院患者10万人次，外科手术6万台次，门诊70万人次，进行临床研究1373项。其为以色列北部200多万人提供医疗服务，是以色列治愈患者最多的一家医院，拥有世界上规模最大的地下应急医院，即 Sammy ofer 地下防御医院。 Sammy ofer 地下医院在平时是一个地下三层停车场，配备有独特的过滤器、空调系统、水电和中央供养，遇到紧急情况时，可在48小时到72小时内转为具有2000张床位的战时医院，以应对生化战争，并可在无外界援助情况下运行72小时。其在2014年5月建成启用，已进行过多次演练，可为病人提供重症治疗、手术、透析等所需要的一切，体现了以色列平战结合的应急救治反应能力。

医院主楼

地下应急医院

（三）游览海法市

当天，医院还安排旅游车和一名英文导游，带我们领略了海法市美景名胜。海法属于地中海沿岸港口城市，商业区和居民区建筑在卡梅尔山上，非常美丽,风景如画。导游及Dmitry带领我们欣赏了著名的世界文化遗产巴哈伊空中花园，真是惊艳之美，美不胜收；我们站在卡梅尔山顶，俯瞰海湾全景，那一刻让人顿生一览众山小的豪迈气概。接下来的Camel海滩，又是另一番人间盛景；湛蓝湛蓝的地中海，让人心醉不已！

巴哈伊空中花园

Camel海滩

（四）医院户外庆祝Party

7月2日，是我们抵达海法市第七天。这一天，我们赶上了医院在地中海边举办的庆祝Party，庆祝瑞本医院通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（JOINT COMMISSION INTERNATIONA ，JCI)质量评估认证。据说全世界只有78家医院通过JCI认证。这也是我第一次经历医院户外大型聚会，在蔚蓝的地中海边，医院员工载歌载舞，蔚为壮观。我们这些学员禁不住被阿拉伯舞蹈感染，也纷纷加入到舞动的人群中。此时此刻，我们与他们一样高兴、兴奋；在那片蓝天下，普天同庆。那一天，我品尝了以色列各色饮料、鲜榨果汁、冰淇淋及甜点，最后我的胃都受不了了(there's no room for anymore）。

部分学员与院长合影

Party上舞动的人群

三、以色列的医疗

言归正传。以色列的医疗究竟如何，是我这里要重点介绍和归纳总结的。因为自己是身处以色列第三大城市海法，未涉足更大城市的医疗机构，可能有以偏概全之嫌，但仍可以管中窥豹，略见一斑。

（一）全民医保

以色列自1948年立国以来，一直实施公费医疗；1995年颁布国家医疗保险法，从法律上强制要求每一位公民必须参加医疗保险，实现了医疗保障制度全覆盖。医疗保险由健康维护组织（HMO）进行监督，资金来源于个人缴纳的保险费、政府预算和疾病基金。年满18岁以色列公民按收入比率缴纳健康保险费（18岁以下免交），所有公民不论贫富接受同样高质量医疗服务，不需要支付任何费用。这些公费医疗服务包括诊疗、预防性医疗、住院、手术及器官移植、急救、救护车或直升机转运、戒毒戒酒治疗、药物治疗、慢性病的治疗及康复、生育治疗、儿童预防性牙科诊疗等等。在这样的医保体系下，以色列人均寿命达到了82岁。

我们在瑞本医院看到，全民医保保证了医务人员全部精力投入到医疗活动中。一切诊疗基于病情，不考虑费用。这里看不到收费窗口，产生的费用全部是通过扫码记账，进入全国医保电子信息系统。我在心血管内科，看到多例90岁以上超高龄患者得到的都是积极的手术治疗，而非保守治疗。其中一位90岁男性，接受冠脉搭桥治疗后，又接受经导管主动脉瓣植入术。在这里研修近三个月，我没有看到医生与病患谈治疗费用，医生不清楚器械价格及治疗费用，在心脏介入手术台上是该用仕么直接就用，节约了大量救治时间。当然，我们也看到了浪费现象，比如心脏造影时心导管不到位，国内医生往往通过导管塑形等方法为患者节约耗材，而这里频繁更换各种类型导管。我有次计算了一下他们冠脉造影导管使用数，竟然达到让人吃惊的数目，使用了7根。在一次医院举办的讲座上，我们学员就高值医用耗材使用浪费问题，向医院事业发展部门Ronit主任提问；她的回答是，医生是专业人士，他们有自己的专业判断，医院不会干预他们使用医疗资源。

总之，以色列全民医保实现了医务人员与患者不被费用困扰与束缚，一定程度上也避免了医患纠纷。每天查房，我们看到的是医患间亲如一家的和谐互动；整个病区，包括重症监护病房、导管室，诊疗活动有条不紊中透着轻松，让人看了心生羡慕。

（二）现代化的设施设备

瑞本医院是一家大型医学院校，由SAMMY OFER 主楼、Joseph Fishman 肿瘤中心、Ruth Rappaport 儿童医院、Rappaport医学院理工学院等组成，所有建筑错落有致，建筑群气势宏伟。我研修所在的心血管内科，是一幢地上一层建筑，濒临地中海；科室设置有普通病房、重症监护病房、心导管室、心脏彩超室、心电图室，相互连通，交织在一起。其中普通病房30张床位，监护病房9张；导管室三间，一字排开，分别用于冠脉介入、瓣膜病与先心病及心律失常；心脏彩超室5间。涉及院感的，全部安装有门禁系统和自动感应门。高精尖设备在这里随处可见，应有尽有。比如体外人工膜肺、冠脉旋磨仪、血管内超声设备、左心室辅助装置、主动脉内球囊反搏仪、心肺复苏设备、无导线起搏器、经导管可植入瓣膜、电生理三维标测系统、射频冷冻球囊，等等。冠脉介入操作有强大的软件系统支持，可实时测量病变长度与直径；有自动的造影剂注射系统，按电钮操作，造影剂注射量、注射速度可控可调，可避免空气注入冠脉。到处是随手可用的超声仪、除颤仪、心电图机，可看的监护设备，保证了抢救及时性。正是这些现代化先进设施、设备作支撑，使这里完成了许许多多“高、危、急、特、重”抢救与治疗。

另外，我们看到这些现代化的设施设备，基本来自于捐赠。每幢建筑、每个科室都有一面墙，专门记载捐赠人或者组织、协会；并以最大捐款者名字命名。先进设备同样以出资者名字冠名；甚至有巴勒斯坦民族权力机构官员捐赠善款。这些一方面反映出国外捐赠文化无处不在，另一方面折射出以色列人确实善于经营、推销。

（三）一流的医疗技术

每天“泡”在医院和科室，我零距离感受到了以色列一流的医疗技术。许多在国内开展较少的复杂介入手术，在这里的心导管室都属于常规开展项目。比如经导管主动脉瓣置入术（TAVI），这里已做了近700台，每周最少2-3台；比如二尖瓣夹合术，经股静脉将特制的钴铬合金二尖瓣夹合器，送入左心室，夹住二尖瓣前、后叶，减少二尖瓣反流；再比如无导线起搏器，胶囊大小（体积0.75平方厘米，重量2克），经导管植入心脏，无需电极及皮下设置囊袋，在国内尚处于临床试验阶段，在这里已经常规植入。

一流医疗技术的开展，得益于技术过硬的医疗团队。最能体现医生水平的，莫过于对术中致命并发症的处理。有次我观摩Arthur Kerner博士作为术者进行的瓣膜植入手术。患者是个70岁、二尖瓣置换了生物瓣的女性，因生物瓣已到寿命，接受在旧的瓣膜上经导管放置新瓣膜。术中患者发生了心包填塞，只见Arthur Kerner医生从容不迫进行心包穿刺、引流，输血及血管破口止血；台上整个团队配合默契，无任何多余语言，没有丝毫慌张及忙乱，一切都在安静及有条不紊中进行。在患者生命体征平稳后，瓣膜植入继续进行。当时我认为会停止瓣膜植入，择期再进行；在国内，这样继续将手术进行下去，一旦出现意外，后果难以想象。我只能说，这里的医生艺高人胆大。

以色列医生之所以面对医疗紧急情况能做到沉着冷静，笔者认为原因如下：

（1）经过非常严格的培养。四年大学本科、七年医学院学习（三年临床见习、一年临床实习），必须通过执业医师考试和临床专科考试；大多还有北美著名医学中心留学、进修经历，保证了医生整体素质。

（2）术前都有详细的各种情况应对预案，做到心中有数，成竹在胸。

（3）大部分人都有入伍经历（犹太民族全民皆兵）。

以色列是世界公认的“创业之国”。创新意识深入到每一位以色列人心中。瑞本医院是以患者为中心的研究和创新中心，鼓励员工创新,喊出的口号是“有想法就去做”。在这里，诞生了世界首个胶囊内镜、首个指导心房颤动射频消融的三维标测系统、首个人类胚胎干细胞、首例通过外科手术让成骨不全症患儿下地行走。很多医生既是新技术的早期尝试者，又是新技术的开发者。

我们来这里一个月时，有幸见证了以色列第一例应用可伸缩设备(CORolla)植入左心室，治疗舒张性心力衰竭。患者是一名加拿大男性，因左心室充盈异常而发生心力衰竭；当他得知瑞本医院心脏病专家Yair Feld及其同事发明了治疗其心力衰竭的心脏植入设备，慕名前来求治。这一治疗舒张性心力衰竭的可植入设备，由海法市初创企业CorAssist研发，植入心脏后随心跳而伸缩，在心脏舒张时对心室壁形成直接扩张力，帮助心脏充盈。

（五）高水准的医护服务

瑞本医院高水准的医护服务，体现在方方面面。这里无论门诊就诊区，还是病区，都非常安静有序；看不到人多嘈杂的场面。这得益于以色列的预约服务。患者或者家属没有提前预约，是无法进入医院的。门诊医生，每天接诊不到十名患者，保证诊治质量。门诊不设药房，患者持处方到药店取药。来院患者都要经过家庭医生签字同意，或经急救车入院。住院的患者完成手术或病情平稳，必须转到社区继续康复治疗。因为预约需要等待，一些患者会到私立医院，那里挂号费就高达1000谢克尔（合人民币1800元）。病区很难看到患者家属，患者一日三餐，都是护理人员配餐并送到患者床边，协助患者完成就餐。

高水准的医护服务，体现在许许多多的细节上。比如，在心脏介入室，凡是患者接受射线的操作，都要给患者重要腺体部位覆盖铅衣进行防护。心脏介入中心主任Ariel Roguin 博士，有次在介入手术时和我说，他去年到中国四川一家医院进行为期10天的心脏介入手术指导与交流，未看到中国医生给予患者任何射线防护措施，他感到很震惊。以色列医生在给患者进行有创操作时，听到患者不舒服的反应，会不停说对不起。医务人员充分尊重和保证患者的知情权、参与权、表达权与隐私权，不对患者本人隐瞒任何病情；许多治疗或抢救，若需要患方签字，只要患者是清醒状态可以签字，都由患者本人做主签字。我想，在以色列绝不会出现国内陕西榆林待产妇那样不能决定自己如何生产而酿成的悲剧。

高水准的医护服务，也体现在医务人员的兢兢业业。我们常能看到医务人员很早就来到病区，早晨上班之前在开病例讨论会，或者进行集体业务学习。每天的交班晨会，都是用幻灯仪将患者资料投影到屏幕上，包括心电图、心脏超声图像、CT、介入影像等等；会有激烈的讨论。管床医生自己推彩超设备为重病卧床患者做心脏超声，心电图。在介入手术台上，每个医生都是精力充沛、全神贯注操作介入器械；连台当中往往是喝杯咖啡。一旦病区有抢救广播响起，都会第一时间赶到现场。有次查房当中，一名患者发生心室颤动，医生反应速度之快、身手之敏捷，让人叹服叫绝。送到介入室的急诊患者，也是争分夺秒，从中可看到以色列医护训练有素，配合默契。

高水准的医护服务，也离不开志愿者或者社工的付出。我们来医院第一天，就看到志愿者身穿鲜艳小丑服，戴着红鼻头，扮成“医疗小丑”，在与患儿一起做游戏。救护车出诊及到院救治，都有志愿者忙碌的身影。志愿者会与医生护士一起查房，了解患者病情；会与患者沟通以后的治疗，决定转院并帮助联系康复中心。

四、做客大使官邸

2017年8月9日，我们这期学员有幸受邀到Herzliyya中国驻以色列大使官邸做客。詹永新大使在百忙之中招待我们，还为我们准备了丰盛的宴席，让我们这些身在海外的学子，品尝到了祖国的佳肴。詹大使与我们唠家常，并与我们每个学员亲切合影。我们虽在异国他乡，却有了回家的感觉。

我们参观了大使官邸；平生第一次到大使官邸，每个人都充满了好奇。大使馆工作人员热情回答我们每一个问题，让我们深切感受到了祖国的温暖。我想，大使官邸之行，应该是我们这一生都值得珍惜的宝贵经历。

五、业余生活

以色列双休日安排在星期五和星期六。星期六是犹太人的安息日，凡是犹太人经营的商场、超市及店铺均关门，公共交通停运。每当这个时候，就是大家切磋厨艺的时候。我们这一期学员来自祖国东西南北中，自然拿得出手的都是当地特色菜，只是因为食材受限，味道自然大打折扣。我知道的就有蒜泥白肉、大盘鸡、烧烤、火锅、大饼卷大葱、醋溜土豆片、卤鸡蛋、醋溜白、疙瘩汤、胡辣汤等等，不一而足。这里有个小插曲，因为中国菜会产生油烟，火警报警器就会响起；而宾馆报警器又连着海法市消防局，消防局就会给宾馆打电话询问。为此，宾馆特意在楼顶开辟了一个供我们炒中国菜的厨房。

我们业余时间也不总是宅在屋里。海边看日出日落、爬山、逛街，成了我们生活的一部分。为了练英语听力及口语，我会把自己专门弄迷路了；以色列人相当友好和助人为乐；一旦也不晓得路，就会给朋友打电话问路，或者手机上网去查，总之不会不管不顾。当然，我也有过一次不愉快经历；那时我刚来海法市不足一个月，因为是周六安息日出来逛街，街上看不到行人，我怕找不回来，就给一些经过的建筑拍照留存备查。在拍照一个大门时，突然从一个隐蔽处冒出两个人来，喊住了我，开始盘问。其中一个人亮出了证件，是便衣警察。原来我拍了不该拍照的地方，那是他们的市政府小楼。我被要求出示护照；回答为啥拍照，仕么职业，住在哪里，房间号，等等问题。这两个便衣，足足盘问了我半个小时。这是我上街操练口语和听力可谓时间最长的一次，可是心情糟透了。那一天，我特别想念祖国！

应该承认，以色列安保工作确实很好；就连我们研修所在医院，周围都是持枪保安。街上搭台表演弹唱的地方、放映露天电影的地方，都可看到许多便衣身影。公共场所，到处是携带枪支过往的军人。这并不能说明以色列不安全，只是以色列人具有很强的忧患意识与危机感；在这样戒备森严的国情与环境下，以色列反而是最安全的国家。眼见为实，我们走到哪里都感到很安全，哪怕是夜晚散步，或者处于荒郊野外，也没有丝毫考虑过安全不安全。

六、结业典礼

结业典礼会场

颁发证书合影

2017年9月14日上午10时，我们在瑞本医院Gredinger礼堂参加了结业庆典。瑞本医院为这次会议，准备了详细日程。我们专门带了国旗交给会场工作人员，他们马上将中以两国国旗及瑞本医院院旗布置在主席台。医院事业发展部门主任Roint Segal Hirshberg博士主持庆典，因院长Rafael Beyar出差，一名副院长代替他讲话。院方还安排了教师代表致辞，每个专业也有教师代表出席，并与副院长一起为学员一一颁发证书。

我很荣幸作为学员代表讲话，表达我们对学习、工作近三个月的瑞本医院，充满感激与留念。在这里，我们如饥似渴学习新知识、新理念，参加科室查房、病例讨论、手术，认真聆听了24场学术讲座；有欢乐、也有泪水。再见了，瑞本医院。我们会永远记住在瑞本医院那些日子。

最后，也感谢我们自己的工作单位及家人支持我们在外学习；感谢TEMC及BHGF组织我们海外研修；感谢我们亲如姐妹兄弟的所有学员！