医保特惠包破解贫困人口“因病致贫”难题

作者 | 管颜青

来源 | 搜狐健康

疾病是贫困地区群众致贫返贫的重要原因之一。作为我国14个集中连片贫困区之一的山西，共有58个贫困县，5633个贫困村，“因病致贫，因病返贫”不时上演。如何破解这一难题，推动各项改革惠民政策举措落地，一直是全社会广泛关注的焦点。

据山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠介绍，目前，通过聚焦“县乡一体化”、“三医联动”、分级诊疗探索“山西模式”，加快完善基本医疗卫生制度，山西省已取得了新的进展和成效。

“县乡一体化”化解不能在家门口就医之“痛”

为了让老百姓在家门口看得上病、看得起病、看得好病，山西省率先在全省范围内探索推行县乡医疗卫生机构一体化改革，打造县域综合医改的“融合版”。

一是在管理体制上破题。将县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人的医疗集团，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权。按照“七不变、六统一”的原则，即医疗集团所属各医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称“七不变”，行政管理、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一管理”，理顺集团内部管理机制，激发以县乡一体、以乡带村、集团运营的内生动力。

二是在“三医联动”上发力。实行医保总额打包付费，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团统筹使用。授权县（市、区）结合实际对医疗服务价格进行动态调整。药品实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，五统一管理。现有县乡机构编制人员由医疗集团统一管理、统一调配、统一招聘、统一使用。合理确定医疗集团绩效工资总额和薪酬水平，完善自主分配制度。

三是在健康服务上创新。医疗集团和三级专科医院牵头成立医联体和专科联盟，提升集团整体服务能力。落实分级诊疗，采取县、乡、村一体化、规范化管理服务模式，整合县域影像、检验、病理、消毒供应、远程医疗等中心，将县医院优质医疗、公共卫生、中医药、家庭医生签约和双向转诊服务打包给群众，以资源一体化之“通”，化解群众不能在家门口就医之“痛”。

公立医院综合改革全面推开，实现新旧机制平稳转换

冯立忠介绍，2015年，山西县级公立医院综合改革在全省全部实施，城市公立医院综合改革于今年全面推开。全省所有公立医院自2017年7月1日起全面取消药品加成，按照“腾空间、调结构、保衔接”的基本路径，推进药品采购、价格调整、医保衔接、医疗控费的“四同步”，实现了新旧机制的平稳转换。

今年上半年，山西省公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占业务收入的比重为32.89%，同比提升了9.47个百分点，初步建立了公立医院运行新机制。

在人事薪酬制度改革上，96个农业县（市）公立医院重新核定编制人员52834名，较改革前编制增幅达到23%；全面推行绩效工资制度，太原、运城、长治、晋中等市在落实“两个允许”、提高绩效工资总量核定标准、院长年薪制、高技术人才协议工资等方面先行先试，启动阳泉市省级薪酬制度改革试点工作，推动完善薪酬政策。同时加大招才引智力度及加强三级公立医院运行评估。

“普惠包”和“特惠包”破题“因病致贫”

近日，山西省先后出台了《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》和《中共山西省委山西省人民政府关于印发<农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案>的通知》，从2017年7月1日起，分别针对城乡居民和农村贫困人口推出“普惠包”和“特惠包”。

“普惠包”惠及全省2600万城乡居民。医保基金共新增29.5亿元用于提高全省城乡居民医保待遇标准。其中，门诊支出标准增加10.3亿元，人均待遇水平增幅55%；住院支出增加16.8亿元，人均待遇水平增幅18%；大病保险支出增加2.4亿元，人均待遇水平增幅28%。

冯立忠认为，这一“普惠”主要体现在“两提标”、“两扩大”和“两个75%”上。“两提标”，即门诊统筹基金筹资标准从每人每年60元提高到100元，大病保险筹资标准从人均40元提高到50元。“两扩大”，即医保药品目录统一从原来的1500多种扩大到2800多种，定点医疗机构从原来的2000多个扩大到7000多个。“两个75%”，即城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用报销平均比例达75%，大病保险由分段补偿变更为统一按75%的比例报销。

“特惠包”破解了201万农村建档立卡贫困人口“因病致贫”难题。通过实施“三保险、三救助”（即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费全额救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施），基本解决农村建档立卡贫困人口“因病致贫”问题。

门诊方面，“特惠包”对35种慢性病按病种限额报销比例由60%提高到100%，对其他慢性病报销不低于60%。住院方面，目录内费用按县级住院1000元、市级3000元、省级6000元，实行“136”个人年度自付封顶额，超出部分由医保基金全额报销；目录外费用按照县域内15%、市级20%、省级30%的比例从严控制，超出部分由医疗机构来负担，同时对在控制范围内的目录外费用，由补充医疗保险报销85%，个人自付15%。总体算账，力争农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。

“降药价、保供应、控使用”，药品供应保障体系更完善

山西围绕“降药价、保供应、控使用”，推动药品全流程改革，努力建立了药品供应保障的新机制。

一是集中采购降药价。相关部门完成了新一轮基本药物和非基本药物的集中采购，基本药物和非基本药物招标类药品比上一轮价格整体降幅分别达18.35%和17.36%，其中有90%的产品中标价已达到或低于全国省级最低执行价格。对8类高值医用耗材和体外诊断试剂实行阳光采购、限价采购，降价幅度10%-28%。对直接挂网采购药品，省级平台设置了“三段九格”价格实时提示功能，动态引导公立医院降低采购价格。

二是多措并举保供应。山西省共设立短缺药品监测点99个，动态监测医疗机构药品短缺情况。对常用低价药品、妇儿专科非专利药品、急抢救药品和历史采购量小以及新进入山西的药品实行直接挂网采购。对基本药物招标中流标无企业供货但临床必须的114个药品，采取向大型药品经营企业打包配送方式进行挂网采购，探索利用市场机制保障短缺药品供应。

三是规范使用控行为。加强公立医院药品使用管理，鼓励公立医院优先采购基本药物和符合临床路径的药物，优先采购省级集中招标类药品，全省各级各类医疗机构使用基本药物的比例逐年提高。加强了抗生素和辅助类药物管理，采取处方点评和干预效果评价等措施对不合理用药进行干预，促进了合理用药制度落实。

四是启动实施“两票制”。自今年8月1日起，在全省所有公立医疗机构全面实行“两票制”，并以此为抓手，深化药品流通领域改革，压缩流通环节，降低流通费用。

“医保+医疗”，打造分级诊疗就医新格局

坚持以资源下沉和医联体建设为依托、家庭医生签约服务为抓手、“医保+医疗”双引导为手段，山西省逐步打造了分级诊疗就医新格局。

一是打造基层服务“升级版”。山西省先后出台推进优质医疗资源下沉两个“30条”举措，连续4年将九成以上的卫生经费和建设项目以及大量人才、技术、培训、设备资源投向基层。加强乡村医生队伍建设，实行乡村医生在岗和退养“双轨”补助和村卫生室运行补助政策。巩固发展55个纵向帮扶的省市县医联体，全省所有三级医院和县级医院全部参与医联体建设，形成了整体托管、技术帮扶、专科联盟等效果明显对口支援模式。

二是做实家庭医生签约服务。山西省全部启动家庭医生签约服务，坚持签约与服务同步、数量与质量并重，围绕提高群众签约获得感，组建县乡村一体化家庭医生签约团队，开展了家庭医生签约服务“打通最后一公里”专项行动，真正让家庭医生走进百姓家。目前，全省已建立家庭医生签约团队12085个，签约医生33987人，城乡居民共签约1360.3万人，签约服务覆盖率37.1%，重点人群签约430.67万人，签约率52.7%。

三是强化分级诊疗引导调节机制。山西省实行按病种分级诊疗管理，确定了13个专业265种常见病为二级及以下医疗机构收治病种；出台《山西省三级医院危急重症和疑难复杂疾病目录》、《山西省手术分级管理规范（暂行）》，引导三级医院落实功能定位。注重发挥医保政策调节作用，统一制定了不同等级医疗机构医保住院待遇起付标准和支付比例，通过差别化支付杠杆引导患者到基层就诊。此外，建成了全省统一的预约诊疗服务平台“健康山西”网，共11市565家医疗卫生机构上线服务，医师线上注册1万余人，累计预约挂号162万人次、在线签约家庭医生服务6892户、在线支付23.5万笔、实行双向转诊500余人次。

（图片来源于中国网）