社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准

作者：王丽莉、李朝 中国医疗保险研究会

2017年7月24日，人力资源和社会保障部发布《社会保险医疗服务项目分类与代码》（LD/T01-2017）推荐性行业标准，自2017年10月1日起实施。

该标准作为我国社会保险管理和服务信息化的基础性标准，是我国社会保险标准体系中的重要组成部分，是进一步加强基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务的规范化、精细化和标准化，切实落实三项保险医疗服务项目管理政策及制度的重要基础。

此前，卫生部门先后推出《全国医疗服务价格项目规范》2001及2012版，国家药监局发布了《医疗器械注册管理办法》、《医疗器械分类目录》和《医疗器械监督管理条例》，分别对医疗服务项目和医疗器械的名称进行了规范，对诊疗项目定价和医疗器械注册具有一定意义。但由于医疗服务项目的内涵范围较大，无法与临床操作一一对应；医疗器械分类简单、没有统一编码等，不适合用于医疗保险付费和精细化管理。长久以来，我国医疗保险行业始终没有一套全国统一的医疗服务项目代码，各地医疗保险经办采用的医疗服务项目代码存在较大差异，使得各地的数据难以交流互通，这无形中就增加了开展异地就医联网结算、医疗服务监管和医疗保险精细化管理的工作难度。

此次，《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准的发布，连同我部在2012年发布的《社会保险药品分类与代码》（LD/T90-2012）行业标准，相当于医疗保险行业有了自己的“普通话”，各地通过对两个代码的应用，可以更好地实现省内甚至是全国医疗保险数据的互通和共享，对开展医疗保险跨省异地就医直接结算、医疗服务监控、医疗保险支付标准制订和一系列医疗保险精细化管理也将起到重要的支撑作用。

2007年以来，中国医疗保险研究会深入研究和分析了美国、德国、英国、台湾等国家和地区的相关编码系统，调研了上海、福建、浙江、河北、山西、江苏、辽宁等多个省份医保部门对医疗服务项目分类和代码，深入研究比较了国内外疾病编码、手术操作编码、诊疗项目和医用器材编码及其管理办法的差异和优势，并不断收集相关数据建立完善基础数据库，奠定了《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准的技术基础。

2012年，中国医疗保险研究会与人力资源社会保障部医疗保险司、工伤保险司、信息中心、社保中心，北京大学医学部，天津市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险事业管理中心、江苏省医疗保险基金管理中心、福建省医疗保障基金管理中心、广东省社会保险基金管理局、海南省社会保险事业局、重庆市社会保险局、云南省医疗保险基金管理中心、沈阳市社会医疗保险管理局等单位形成了标准编制小组，共同开展标准的编制工作。

《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准的编制秉承科学性、系统性、对应性、实用性和前瞻性的五大原则，紧密结合我国临床和医院管理的实际情况，充分满足基本医疗保险、工伤保险和生育保险管理等多方面工作的实际需求，并与我国临床医疗服务定价、收费、监管、统计等相衔接。

同时，《社会保险医疗服务项目分类与代码》中医疗服务项目分类遵循了三分开、三符合和三特性的指导思想：

第一，分类把中西医分开、诊断与治疗分开、诊疗项目与医用器材分开，使分类更加清晰明了，便于医疗保险经办掌握费用结构，也有助于对具体服务利用情况的分析研究。

第二，分类符合国际和国内临床分类一般原则、符合大多数地方现行临床收费实际情况、符合医疗保险管理及经办的要求。

第三，分类具有规范性、可行性和灵活性，严格遵循技术规范，与其它相应标准和管理办法相关联，充分考虑各项目的具体划分及编码制定，满足医疗保险工作实际需要，并根据需要及时动态调整。

为推动各地医疗保险部门实际应用，中国医疗保险研究会研究制定了《促进社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准推广实施及更新维护方案》。

下一步研究会将大力推动此项行业标准的宣贯工作，加快建立行业标准与各地医院实际临床应用的诊疗项目和医用器材之间的对接库，做好标准配套数据库日常更新维护工作，面向各地医疗保险相关工作人员和技术人员，从医疗服务项目管理、标准来源、赋码原则、使用方法、主要功能和地方经验等多方面、多角度进行系统培训。

同时，加快推进《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准在医疗保险经办系统、医院医疗保险结算系统中的使用，更快、更好地为医疗保险异地就医结算、医疗服务监管与利用分析以及精细化管理服务。