跨团队、连续性、全病程服务患者 | 优质服务

作者｜袁叶

编辑｜于文林

初衷

大医院门庭若市，患者苦于难挂号难入院不愿走，医生烦恼患者太多看不完出不去；小医院门可罗雀，医生盼望患者上门希望提高水平，患者无法信任宁愿舍近求远。这样的矛盾每天都在上演，各级医院传统片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今需要。这也是国家推进分级诊疗、医联体、健康中国等诸多医改政策，倡导上下联动提供连续医疗的背景。

术后快速出院谁为我拆线拔管？我有问题咨询谁？我要转大医院谁为我联系？我要回家门口治疗了原来的主刀医生还能指导和了解我的病情吗？我如何才能信任基层医生？我与哪些医生签约为好呢？院后康复和慢病管理、健康管理问题日益凸显；临床科研也有对某些患者持续追踪的需要。如何畅通双向转诊、实现互联互通的连续诊疗是医疗界正在探索的重要课题。

中南大学湘雅医院为解决医院、医生、患者多方痛点未雨绸缪，于2015年6月正式启动全病程服务管理项目，应用全病程分级诊疗管理平台（HealthCareCaseManagement，HCCM），结合医院客服管理系统（HCRM），开启了跨团队、连续性、全程化的患者服务模式的构建。那么，湘雅医院是如何实现全病程服务管理的呢？两年来，实践效果究竟如何呢？

途径

湘雅医院全病程服务管理模式就是将个案管理与全程照护相融合，以跨区域、跨团队（医生、护士、个案管理师、社工、营养师、康复师、药师、管理人员）管理的模式，从院前准备、出院准备、双向转诊、院后追踪随访到远程健康管理等环节，实现全程个案追踪和连续诊疗的闭环管理模式，体现医学人文关怀，提高患者自我健康管理能力，降低非计划再入院率，节约医疗费用支出。患者在基层首诊，重疾时由基层医生通过HCCM或者远程视频会诊后绿色通道快速上转湘雅门诊或住院，康复之后迅速下转基层医院康复或社区随访，或者由专业人员进行远程健康管理，院内外个管师持续追踪管理收案个案，建立健康档案。

目前湘雅医院已形成了四级优质医疗服务体系。借助全病程管理平台实现信息互联互通；引导患者合理流动，帮助基层提高服务能力。

接收湘雅转诊病人的医院可以在系统中看到湘雅的出院资料、连续治疗方案和追踪内容，可以在系统中反馈病人康复情况，湘雅医生能对出院的病人进行追踪管理。相当让湘雅医生站在基层医生的背后持续关注病人的连续诊疗；让病人藉此信任基层医生，快速转诊或在社区居家随访、远程健康管理。

各级医护和个管师通过HCCM系统和院后服务APP智医在线整合信息流和服务供应链，将服务从湘雅延伸到基层和社区，联合为术后康复和慢性病人提供连续的健康照护。

张女士，因右髋关节骨关节炎入院，行人工髋关节置换术。术后，主治医生、个案管理师对患者进行了全面评估，认为患者有长期康复锻炼的需求，为其订制了短期居家随访方案（1个月内）和中长期出院计划（2-3个月）。经过沟通，患者决定出院后转至长沙某康复机构进行康复锻炼。出院后1个月内，患者接受了该康复机构康复师、护士的多次伤口照护、静脉血栓的预防和饮食指导、康复治疗、家庭环境评估等居家随访服务和个案管理师的电话随访。同时，居家随访机构还将患者后续的康复情况通过HCCM反馈给湘雅医院，个案管理负责遵医嘱对患者进行个案追踪，特殊情况下还可以得到湘雅手术组医生的继续指导或快速上转回院。这样的模式改变了既往片段式的管理，实现了多团队对患者的连续性照护。

刘女士，因发现“鞍区占位性病变”入院，行颅底肿瘤切除术等。出院前，湘雅医院个案管理师为患者做出院准备计划，患者有远程健康管理的需要，转介给院外个案管理师。出院后第10天，个案管理师通过远程视频，查看了患者伤口恢复情况、指导伤口护理并进行跌倒预防宣教。远程管理期间，患者随时可在智医在线APP咨询、获得适当的指导、回诊提醒和健康报告，为每位连续照护人建立起完整的健康档案。系统定时将管理个案的健康报告和监测数据回传给湘雅医院HCCM系统，湘雅医院的医生如有需要只需在线上即可查询了解患者的康复情况，适时作出调整指导或与院外团队一起开展临床科研。

效果

实行全病程管理后，10个试点病房的规范下转率明显上升，并稳定在6%左右。2016年DRGs费用消耗指数（同类疾病的治疗费用）：1.33，较上年降低2.2%；时间消耗指数（同类疾病的治疗时间），1.17，较上年降低4.1%；低风险死亡率（医疗服务质量）：0.01%，较上年降低1.01%；平均住院日9.51天，较上年下降7.2%。患者时间成本、经济成本较2015年有了明显下降，而医院运转效率和医疗质量却在不断提高。全病程服务管理为医院、为患者所带来的改变——“提效率、升品质、减成本、增满意”。

全病程服务管理体系是一个连通院内外数据和服务的应用平台，各服务机构就像全病程信息高速公路上的服务站，为患者提供连续服务的同时不断提升服务水平，最终让各级医院、医生和患者、政府实现四方共赢。“全病程服务管理模式的构建与实践”获评中国管理科学学会医疗健康管理专业委员会等机构联合开展的“2017年度中国医院管理案例评选”信息管理组十大价值案例。

在湘雅医院的倡导的全病程服务管理模式下，希望能解决各方的痛点需求，相信患者会越来越依赖家门口的基层医生，在HCCM平台的信息高速路上，医护团队、健康管理和服务团队共同为有需要的人群进行连续性的服务。这样的服务模式是湘雅医院基于各方需求打造的全程闭环服务，有赖于生态圈的各方的参与和支持，将各项开发得更完善应用得更广阔。这种模式是不是也是你们所需要的呢？

截止目前国内已有230家医院或跨界同仁来湘雅取经，希望全病程服务理念深入人心，造福人类，引领未来，健康中国。