病毒性丙肝乙肝诊治 规范检测是关键

近日，由上海市疾病预防控制中心与上海拓新健康促进中心共同主办、罗氏诊断支持的“肝愿：慢性病毒性肝炎大众教育”公益项目总结会议在上海召开。会上发布了上海市病毒性肝炎大众教育指南《认识肝炎，知行合一——病毒性肝炎宣教指导和释疑》，同时，上海交通大学医学院附属瑞金医院主任、上海市感染性疾病科临床质量控制中心主任谢青教授，中华医学会检验分会主任委员、复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授等业内专家就今年的“世界肝炎日”主题——“规范检测治疗，遏制肝炎危害”进行了深入分享与交流。

1.遏制肝炎：从规范检测开始

谢青教授表示：“全程规范化诊断筛查和治疗监测是确保病毒性肝炎诊治疗效的重要环节。检测方法不规范不仅会延误起始治疗时机，还会导致治疗过程中医生无法准确、及时判断疗效，影响治疗效果。因此，规范检测与治疗是最大程度上遏制肝炎危害的关键。”病毒性肝炎的实验室检测方法主要包括：血清学（病毒抗原及其抗体）检测、病毒核酸载量检测、病毒基因分型检测、病毒耐药突变检测、肝功能检测、肝纤维化标志物检测和肿瘤标志物检测等。不同类型的病毒性肝炎检测指标不同。

乙型病毒性肝炎（HBV）感染常用的血清学标志物包括：表面抗原（HBsAg）及其抗体（抗HBs）、e抗原（HBeAg）及其抗体（抗HBe）、核心抗体（抗HBc）。HBV抗原阳性表示存在HBV感染，并有不同程度的HBV复制。研究显示，HBsAg定量检测预示价值高、适合作为治疗早期监控的指标，并能够对慢性乙肝患者干扰素/核苷（酸）类似物（NAs）的治疗进行有效监控。血清HBVDNA检测主要用于诊断、评估病毒复制状态、决定是否开始抗病毒治疗以及抗病毒治疗效果监测。

《2015慢性乙型肝炎防治指南》推荐HBeAg阳性患者NAs治疗总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、转氨酶（ALT）复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；对于HBeAg阴性患者，推荐NAs治疗达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后3个月内应每月检测1次肝功能、HBV血清学标志物及HBVDNA；之后每3个月检测1次肝功能、HBV血清学标志物及HBVDNA。谢青教授强调：“抗病毒治疗监测时需要使用检测下限达到<20IU/ml的高灵敏检测方法。高灵敏HBVDNA检测能准确指导临床治疗，是NAs治疗的关键决策依据。高灵敏HBVDNA检测联合HBsAg定量检测能帮助判断肝纤维化、肝硬化患者启动抗病毒治疗时机；24周准确反映病毒学应答，预测远期疗效；早期发现病毒学突破，根据病毒应答调整治疗方案；准确判定治疗终点，选择合适的停药时机。”ElecsysRHBsAg定量检测使用电化学发光法，具有良好的特异性、敏感性，检测结果可溯源至WHO第二版国际标准，结合cobasRTaqManRHBVDNA定量检测（线性范围达20IU/mL-1.7×108IU/mL），能够帮助临床制定个体化治疗方案，优化慢性乙肝的治疗。

根据国家卫计委2014年发布的《丙型病毒性肝炎筛查及管理》，丙型病毒性肝炎（HCV）感染高危人群应及早进行筛查。HCV感染的实验室筛查和诊断策略应首先进行抗HCV抗体检测。抗HCV抗体检测结果为阳性时，应进行HCVRNA检测定性确认；抗HCV抗体检测结果为阴性时，因为窗口期的原因，不能排除HCV感染。临床高度怀疑HCV感染时需要进行HCVRNA检测确认；如HCVRNA低于检测下限，应3个月后复测，仍低于检测下限可考虑为既往感染。HCV核心抗原可在HCVRNA检测无法进行时作为替代确认试验，但需注意其检测敏感性低于HCVRNA检测（检测下限约等于500~3000IU/mlHCVRNA）。

针对我国丙型肝炎防控情况，谢青教授指出：“单纯提高疗效并不能从根本改善防控现状，提高丙型肝炎的筛查率和治疗率仍是当前工作重点。此外，丙肝抗病毒治疗监测时需要使用检测下限<15IU/ml的高敏感检测方法。”ElecsysRanti-HCVII检测灵敏度和特异性优异，并实现了全自动检测，检测时间仅需18分钟，是丙肝抗体早期筛查的理想选择，结合cobasRTaqManRHCVRNA检测，最低检测下限达到15IU/mL，灵敏度高，可以精确判断病毒应答状况，有效提高临床诊疗水平。

2.高敏感检测方法助力肝炎精准治疗

“随着医疗技术进步，临床免疫检测技术发展迅速，从过去的血凝检测、酶联免疫吸附试验（ELISA）到现在的化学发光技术（CLIA），包括电化学发光技术（ECLIA），检测效率、灵敏度和特异性都有非常大的提升。”潘柏申教授指出，“优秀的检测平台和检测方法可以帮助临床医生尽早诊断、准确了解疾病相关信息，从而对患者的后续治疗、用药安全和临床结局产生重大的积极影响，助力精准治疗。”

目前，化学发光技术（CLIA）以全自动、快速定性或定量、高灵敏度、高特异性等优点在乙肝血清标志物定量检测中展示出良好的应用前景。在丙型肝炎的抗HCV抗体检测方面，方法学的改进缩短了窗口期。早期第一代抗HCV抗体检测方法的窗口期为2~3个月，而目前使用化学发光技术的第四代检测方法窗口期仅约40天。此外，在HBsAg的定量检测中，CLIA对不同浓度的HBsAg检出率均为100%，而ELISA对低浓度的HBsAg漏检率较高，灵敏度和特异性均逊于CLIA。

在本次发布的《认识肝炎，知行合一——病毒性肝炎教育指导意见和释疑》中明确提出：HBsAg定量检测结果（电化学发光法）联合HBVDNA检测可用于确定HBV慢性感染的治疗时机、疗效监测、并发症发生风险及预后评估，抗病毒治疗监测时需要使用检测下限<20IU/ml的高敏感检测方法。