检查结果互认与临床路径

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），明确提出：推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。

一、推行临床路径

《意见》明确提出：推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。

卫生主管部门发布了1010种，同时还增补了220种临床路径。

随着病种付费制度改革，倒逼医院建立与之相适应的临床路径制度。

临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

所谓临床路径是由医院各种背景专家，依据某种疾病或某种手术方法订定一种大家认同的诊断治疗模式，让病人由入院到出院都按此模式来接受治疗，并根据临床路径的结果来分析、评估及讨论每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样的错误，以此方式来控制医疗成本，保证和改进医疗质量，并使医疗达成最适之结果。

二、推行检查结果互认

国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出：在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。原卫生部2010年发文要求，同级医疗机构检查结果互认；医检结果互认有利于合理有效利用医疗资源，降低病人就医费用，简化就医环节，改善医疗服务。但是，医检费用占医院收入比重较大，因而推进医检互认容易受到医生的“软抵制”。现实情况很难推行，主要存在以下问题：

1、医保支付政策

按照目前医保相关规定，医保支付考核，与药品费用占医疗费用的比例相关联，医院业务收入中包括药品收入、检查收入、治疗收入，要降低药占比大部分要靠提高检查费实现。

2、医院经济利益

从医院的角度，通过开检查费用，可以弥补低成本医疗技术收费和政府补贴不到位损失，因此为了医院利益驱动，医院不愿意放弃检查收入。

由于各医疗单位之间存在竞合关系，以及药占比考核等因素，各自为了自身利益检查结果不能互认。随着医联体作为重大举措之一，即由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构，组成“医疗联合体”，医联体内各合作单位双向转诊。

3、医疗风险防范

按照医疗责任处理办法，医生为了加强执业医疗风险的规避，不愿意使用不熟悉情况，质量没有达到统一规范要求的检查报告，不同级别医院的检查报告质量不完全一样。

4、药占比考核因素

由于新医改侧重药占比考核，医院通过检查收入降低药占比，如果检查结果互认，容易导致药占比过高，无法完成考核目标。

但是随着检查中心的放开，可探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。检查结果互认箭在弦上。

三、临床路径推行和检查结果互认医院增收遇到瓶颈

医保支付制度改革-临床路径推行-病种成本核算，对医院绩效产生重大的影响。

实施临床路径可为医院和病人带来的综合效益包括减少住院日及住院费用，降低医疗成本，减少资源耗用，建立一套标准治疗流程，减少医疗上的差异，规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗，促进医疗人员间的互助合作，改进医疗的分析与管理，病历管理功能增强与改善，提供教育学习的机会。

临床路径的执行过程中牵涉到病人的感受、医疗质量的优劣、医护人员的感受、医疗成本的使用等，故欲评估临床路径的效益，除了制定病重成本的指标外，亦须将相关的项目拟订指标，如此才能得知路径是否完善及执行的情形。主要包括医疗质量指标和成本指标，医疗质量指标依照自己医院的特性加以调整，拟订适合的指标，指标有死亡率、并发症发生率、药物不良反应率、病床利用率、感染率、病人对医院服务之整体满意度等。成本指标以医疗成本和社会成本评估来说明，其中能够测量，且与医院最直接相关的病人医疗成本作为成本指标。

特别是随着人口老龄化加速、慢性疾病谱改变等，医保基金支付制度改革是必然的措施，同样也直接影响到医院收入增长，医院增收遇到天花板遇到“瓶颈”。

开展临床路径，通过实施临床路径可以进一步提高医院绩效管理水平，增强医院的竞争能力。从病种诊疗流程分析入手，核算病种成本，与病种实际成本相比较，分析出现的差异，找出降低成本的办法；与单病种付费相比较，分析医院的收益，寻找提高效益的途径。

入驻健康界众说一周年有感

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