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秦永方 个人

财务管理资深研究者 绩效管理老兵
从事医院财务管理36年,撰写发表论文60余篇,编着出版《医院会计》执笔副主编、西南财经大学出版、《医院财务管理》主编 中国经济出版社出版、《医院成本核算》主编 中国经济出版社、获河南省经济学成果一等奖、《现代医院经营管理》主编 中国经济出版社、《公立医院运营机制改革创新研究》执笔副主编 中国经济出版社出版。参与卫生部《医疗机构财务会计内部控制讲座》书籍编写、审稿,《现代医院精细化运营绩效管理》主编 中国经济出版社出版,《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》主编,中国发展出版社出版。中国卫生经济学会课题成果两项。理论与实务结合的实战老师。对医院财务管理、成本核算、绩效管理、业绩评价审计、经营管理研究颇有造诣。卫计委《预算单位预算管理办法》已经结题。中国卫生经济学会《公立医院精细化全面预算管理研一等成果奖
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强化点数法与医保基金预算管控

2017-08-16
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秦永方 个人

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财务管理资深研究者

绩效管理老兵

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称意见),6月28日发布。

强化点数法与医保基金预算管控,不是放开医院预算定额封顶

一、加强医保基金预算管理不放松

《意见》明确规定:按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

医保基金有限性,民众健康医疗需求的无限性,医院收入驱动的无限性,决定了医保基金必须实行总额预算管控,无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘,这涉及重大的民生,影响到社会的和谐安定。预算如何划分,主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用,切分“蛋糕”管控,预算是否合理关键在病人流向,大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”,中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。

《意见》规定:

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

按照强基层,分级诊疗制度的推行,总额预算管控导向必然倾向于基层,通过提高中小医院和基层报销比例,通过转诊制度和降低大医院报销比例控制,引导病人流向基层。

二、探索点数法推行

《意见》指出:

有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

点数法与预算控制相辅相成,是基于总额预算控制的前提下,按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法,点数法主要有三种方法:

方法一: 医保人次点数法

此种方法,比较粗放,按照医保基金大盘,结合各家医院的医保服务人次,包括门诊服务人次和出院人次,各家医疗机构总的医保人次,按照点数切分预算蛋糕。可以按照去年实际服务人次切分,也可以按照当年实际切分。

此种方法最大的缺点,是各家医疗机构多看病人,增加医保患者服务数量,才能在医保预算切分中不吃亏。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次

方法二:病种点数法

此种方法,比较细化,按照医保基金大盘,不仅仅参照医保服务人次,而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联,有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。

此种方法最大的缺陷:对数据信息要求提供的多,测算比较麻烦,需要投入的精力也大,需要专业的人员指导。

医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分

各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分

医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分

方法三:区域医保人次点数法

此种方法,按照医保区域人次,与医保人次点数法基本相同。

三、医院应对策略要“调整”

面对医保支付改革引领,医院必然要适应,因为医院面对的是全民医保受众,医保部门的政策变动,直接影响到医院的“钱袋子”亏盈,因此,医院有三大应对策略要要“调整”

1、 总额预算控制要“超额”

医保基金大盘一定,无论多少家医保定点医院,总的医保基金是有限性,一家医院吃的多,另外的医院就要少。一般来说,医保基金预算支付每年都要变动,有的医院不敢越雷池一步,最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小,有的医院冒险突进增收,导致增收医保不支付结果不增效,两种方法各有利弊,所以说,所以说医院预算账要算清,每年适度超支,作为来年基金定额预算增长用。

2、 点数法要精打细算

医保支付一大亮点,点数法引入应用,对医院精细化运营提出更加新的挑战,所谓点数法,医保基金支付参考总服务人次点数,淡化了对次均费用管控,例如一个区域总服务10亿门诊人次,医保门诊支付5亿,每人次点数0.5,假如门诊人次增加到12亿人次,医保门诊支付依然为5亿,每人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次,包括住院人次,控制次均费用,确保医保基金安全性。

3DRGs付费病种结构调整

医保支付最大的改革DRGs病种付费,与总控、点数结合应用,对医院来说压力倍增,DRGs病种付费的基础,不是完全按照病种成本,而是参考的各家医院病种平均水平,结合对药品、耗材、检查的管控而制定,类似于病种标准成本,由于各家病种的不同,对医院的收入影响比较严重,因此医院需要认真研究和分析医保的支付政策,通过提高医疗服务能力,获得合理的收益。

4、绩效变革要协同

在DRGs病种限费实施的条件下,推行临床路径,强化病种成本核算,与标准病种成本,与医保部门支付限额,进行对比分析,实行病种绩效激励考核制度,结余激励,超支处罚,同时严格质量考核,是医院精细化管理必然之路。

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