深化医保支付方式改革倒逼医院管理升级

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布，三医联动医保开始大行动，医保的引领作用明显提升，对医院来说更加头痛，倒逼医院管理升级转型。

一、全民医保建立初期的十大特点

2009年新医改启动，建立了全民医保制度，通过政策筹集了大量的医保经费，这些经费通过患者就医转移到医院，成为医院收入快速增长的重要源泉，有效的缓解了“因病致贫、因病返贫”，缓解了“看病贵”，成绩斐然。

自2009年到2014年为代表，医院进入了高速规模扩张期，此阶段的明显特征主要有以下十大方面的变化：

第一点，主要是全民医保制度建立，筹集了大量的医保经费，极大的刺激了民众的医疗消费需求，推动了医院的大发展；

第二点，医保基金开始比较充裕，支付制度管控比较宽松，几乎上医院治疗医保可以买单，刺激了医院的收入增加；

第三点，医院药品耗材加成收益补偿，成为重要的收入来源，较高的药占比消化了大部分医保经费；

第四点，由于住院报销的医保政策，促使保民与医院逆向选择，导致住院率上升，；

第五点，追求医院收入的规模增长，医院收入高速度增长，医院效益提高明显。

第六点，医院投资规模扩大，改善医院的住院办院条件，扩建病房、购置新设备，推动了医院规模扩张；

第七点，收支结余、RBRVS、单项提成，与收入挂钩的绩效工资激励制度，导致多收多得、做做项目多得；

第八点，医务人员的绩效工资与收入相匹配，进入了高速增长阶段，芝麻开花节节高；

第九点，医院追求收入GDP粗放式的增长，不很关注内含质量效益型增长。

第十点，医保基金从开始的不差钱开始差钱，很多地方已经出现串底风险，医保控费措施开始出现；

二、现阶段医保支付制度主要存在五大方面的问题

新一轮医改最大的特点和成绩，就是建立了全民医保制度，极大刺激了老百姓医疗消费需求，有效缓解了看病贵，控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延，从医保制度建立，基金结余相对宽松，随着人口老龄化、疾病谱改变，老百姓健康医疗服务需求提高，医院趋利性的经营，特别是新农合制度，由于起点低，筹资额度小，刚开始时候大跃进，报销比例较高，导致目前医保基金支付捉襟见肘，民众健康需求的无限性医保基金有效的矛盾日益突出，医保基金安全性受到挑战，

医保支付制度改革迫在眉睫，医保支付方式改革的突破，必然颠覆当前公立医院的获利模式，对公立医院带来较大的冲击。

第一个问题，总额预算控制，医保基金的有限性，分给各个医院的医保总额更加有限性，医院都在拼命做医保定额，哪怕是超过预算也要做，因为都担心下一年蛋糕分的少。

第二个问题，很多地方没有实行转诊制度，报销差异太小，患者就医涌向大医院，导致大医院虹吸效应，地方医保对大医院管控考核力度不行，导致医保蛋糕变小，压缩区域内的医疗机构蛋糕份额。

第三个问题，次均费用控制简单粗暴，医保对区域内实行简单的次均费用控制，导致很多病区域内医院可以接诊治疗的，因为担心次均费用超支，被迫转诊推给上级医院。大医院反而可以不受次均费用控制。

第四个问题，民营医院放开医保，本来就不宽裕的医保蛋糕分食者增多，民营医院的无序竞争，看小病按照次均费用获利，导致挤压公立医院的医保空间更加举步维艰。

第五个问题，单病种限费政策，医院不敢主动降低费用，如果费用减低了，担心医保同样要降低控制标准。

三、新时期医改对医院的影响

随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，医保基金的有限性，与保民对医疗

健康需求的无限性，以及医院对收入驱动的无限性，矛盾日益突出。传统的医保支付制度，简单的按照总额预算与次均费用控制，或者很少的单病种限费等方法，比较简单粗放，导致很多问题出现。

1、新医改对医院的八大影响

第一点，药品零差价及两票制，切断了医院和医生与药品收入的来源；

第二点，医疗技术服务收入不可能大幅上涨，医疗服务价值不可能充分体现；

第三点，政府善尽投资责任，财政补助资金不一定能完全补偿到位；

第四点，医保基金有限控费力度空前，拖欠、扣款成为常态；

第五点，前期的医院规模扩张，运营成本压力加大；

第六点，医改新政个人收入不允许与收入挂钩的政策风险；

第七点，自由执业，增加了医务人员流动的风险；

第八点，社会力量办医，增加了医院的竞争力；

2、医院管理出现“五大难”

第一大难点，政府要公益，破除公立医院趋利性，倒逼医疗规律回归公益性，政策利剑道道紧逼。

第二大难点，患者要满意，医改的目标是患者满意，不合理的“举证责任倒置”，不合理的药占比考核，导致过度检查、过度治疗、药品回扣等，引发医患不互信，关系紧张。

第三大难点，医保要控制，医保基金的有限性，决定必然要控制，涉及到报名的医疗保障权益，更涉及到社会的和谐稳定。

第四大难点，员工要待遇，医务人员的价值不能合理体现，付出与回报不成正比，特别是社会力量办医兴起，员工对待遇需求阈值提高。

第四大难点，医院要效益，说一千道一万，经济规律使然，医院离开钱玩不转，医院还必须要效益。

四、医保支付制度改革路径分明

国办发〔2017〕55号《意见》的公布，明确提出：新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

1、指导思想明确

《意见》指出：健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

医保支付制度必然构建向基层倾斜的政策，提高医保精细化管理，通过支付制度规范医疗机构的医疗服务行为，强化控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，买方的优势地位必然起到龙头引领作用，对各家医院都会带来不同的影响。

2、目标清楚

《意见》提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

时间紧任务重，17年全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，病种付费先行，为2020年DRGs付费制度改革探路。

3、改革的主要内容

（1）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

（2）重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

（3）开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

（4）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（五）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

五、医保支付制度改革倒逼医院管理升级转型

医保基金的有限性和民众健康需求的无限性的矛盾，随着我国人口老龄化加速、疾病谱改变变得日益尖锐，基金不足的风险越来越明显，医院对医保基金的合理使用成为医改的关键，医保基金支付制度改革，必将对医院带来巨大和深远的影响。

1、医保支付制度改革解决三大难题

从新医改进程推进的角度来看，医保支付方式改革进入倒计时，次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制、药品价格控制等混合支付制度改革，逐步深化，重要性被提升到关系整个医改推进成效的高度上，主要目的是要解决三个问题。

一是控制医疗费用上涨。当前的按项目付费下，刺激医院更多的提供医疗服务，大处方、多检查、过渡治疗增加医院的收入，医保还没有发挥其核算、监管的作用，医保资金使用方式和管理效率不高。新医改国家希望改变目前仅仅通过医保目录以及收费项目来约束医院诊疗行为的局面，根本性地颠覆医院和医生的利益出发点。

二是解决“以药补医”状况。虽然实行药品零差价制度，药品统一招标制度，医院失去了对药品利润追求的动力，但是医生依然大量通过药品回扣获得个人价值补偿，“以药补医”状况没有发生根本转变，主要原因是体制性缺陷造成，药品价格的计划管控，药品名称食品药品监督局审批、药价发改委部门定价、卫计委负责药品招标，医保部门按照基本药品目录和非基本药品分类支付结算。随着

15年药价放开，医保部门介入药品采购定价，特别是随着民众健康需求无限性与医保基金有限性矛盾的日益突出，医保部门必然化解风险，加大对药品价格的管控，对医院整体支付方式进行改革，医院盈利模式也将随之发生变化，医院需要在医保基金有限的情况下，提高精细化管理水平强化盈利能力，而不是通过处方更多更贵的药品。

三是保证医保基金的安全与可持续性。一方面，国家在大力加大财政投入，以提高群众的医疗保障水平；另一方面，医保基金每年有结余，实际情况是很多地方是虚假结余，医保资金明显不足，欠医院医保款而不支付。全民医保制度极大刺激了民众医疗消费，医院达标升级服务能力大幅提高，刺激了医疗费上升。靠政府持续加大医保投入的步伐不会过大，未来医保基金的收入增长更多地将来源于个人缴费的提升，总体基金增长速度将放缓，医保基金的有限性与健康需求的无限性的矛盾将会更加突出，在群众保障水平不断提高的需求下，总额有限的医保基金的使用效率必须提高。那么，通过支付方式的改革来提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。

这三大问题实际上都涉及“钱”。医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头，以医保支付方式改革作为切入点必然推进公立医院改革。

2、医保支付制度改革引领医改

医保支付方式改革明确了用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式；把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。以医保支付方式改革为切入点，意味着以医保资金控制作为核心，强力推动公立医院改革。

支付方式改革的核心从过去简单的行政管束和政府定价的方式，转变为建立医保部门和医疗机构的谈判协商机制，利用总额控制让医院自我控制成本与效率，在赋予医生处方自主权的同时，调动起医务人员的自我调节约束性和自我积极性，由此形成合理的医疗方案，优化诊疗效果和医保资金使用效率。

医保支付方式改革得以收效的大前提是医院和医生的诊疗行为发生颠覆性改变，但是医生的劳务价值能否得到体现成为难点和焦点，医保总控费用控制，医院的正常运行和医生的正常利益需求保障机制如何建立，是政府补助还是医保补偿，如果这一点无法得到有效解决，医保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

从医保支付方式改革的角度来说，将会更多的考虑基金的安全性，不会过多的考虑医院的经济性，虽然双方可以协商谈判，在谈判地位不对等的条件下，医院被迫接受不公平性条款，医院将会把风险转嫁到患者身上，造成群众的不满，达不到医改的目的。

因此，医保付费方式改革看来是一个简单的问题，其实是牵一发而动全身，是一个系统性工程，关系到人事制度、分配制度和医疗服务价格形成机制改革的综合改革。

六、医院的处境倒逼医院“五精真功”

无论如何，医保支付制度改革，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路，

倒逼医院“五精真功”。

1、医保支付制度改革倒逼

（1）医院增收面临天花板瓶颈

基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约，医院的收入必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板瓶颈。

（2）谈判协商机制医院处于劣势地位

医保部门或新农合部门，在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是按照基金总量切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已。

（3）风险分摊迫使医院关注内涵质量效益

医保基金的有限性，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保管理部门，通过支付制度改革，会向医院转嫁政策导致的基金不足风险，罚款扣款将成为常态。医保基金使用受到严格的监管，面对医疗收费价格偏低，基本药品使用，药占比控制，医技检查比控制，均次费用控制，住院率控制，住院日控制，医保病人负担率控制，等等，医院经营风险加大，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。

2、倒逼医院练好“五精真功”

第一精，精细全面预算管理

国家卫生计生委国卫办财务发〔2015〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》的出台，提出了总体要求，并且提出了主要任务和措施，通过加强财务管理，强化预算约束倒逼公立医院姓“公”。全面预算精细化着眼于宏观，落实于微观。要求医院围绕目标以“精细”为起点，运用系统化、专业化和信息化管理技术，针对每个岗位、每项具体的业务建立一套相应的工作流程和业务规范，明确职责分工，加强协调配合，按照精确、细致、深入的要求实施全面预算管理，及时发现并解决问题，提高资金、物质、人力、信息等资源的利用率，从而优化资源配置，提高财务管理效能。

第二精，精确的成本核算

在竞争激烈的形势下，医院成本呈现上升趋势，而医疗服价格提升缓慢，医院从不“暴利”时代进入了“微利”时代，面对人工成本快速上升，算清账成为关键基础事情。许多医院没有建立成本核算体系，面对三医联动，单病种付费，DRGs付费的实行，医院对病种成本算不清帐，严重影响与医保部门的协商沟通。所以医院必须做好成本基础工作，在院级核算或科室成本核算的基础上，院长要敦促财务部门更加精确的进行病种实际成本核算，依托临床路径进行标准成本测算，对于购置大型医疗设备进行设备成本测算和运行成本核算，为决策提供参考。

第三精，精准的成本管控

成本管控大于成本核算，算为管用，算管结合，成本核算大部分停留在事后，许多成本都变成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我们的药占比、耗材比有没有算下来，没有，成本是管下来，不是算下来的。原来传统的成本核算结余提成模式，促使科室关注收入的粗放增长，科室不很关注成本，可以通过增加收入消化成本，但是面对医保总额付费管控，有可能导致增收不增效，医保不买单。所以，在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和简介成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

第四精，精益的经济分析

医院经济管理，作为院长必须掌握的一门学问，院长大部分都是业务专家，不很关注医院经济规律，新形势下，要做好院长，必须补上这一课，经济规律是不以人的意志为转移的事情，说一千道一万，医院离开钱玩不转，面对新形势需要与时俱进，时刻关注医院的经济，认真分析医院运营效率，精益的进行业务量增长率、次均费用增长率、药占比、耗材比、边际贡献、综合贡献、平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、誉方绩效指数分析等。为经济决策提供较好的参考依据。

第五精，精卓的绩效管理

为了实现医院管理目标，绩效作为重要的抓手最有效，如何从收支结余粗放提成模式解脱出来才是最关键，收支结余提成制度体现的是多收多得，不能充分体现多劳多得，不能与医院综合目标有效衔接，作为院长你们能不能说你们医院拿钱最多的就是最优秀的，我做过调查大部分都说不一定，从绩效激励角度来说，应该谁最优秀，谁才能获得较高的绩效，特别是医改新政不允许与收入挂钩，政治风险和政策风险提升，传统的激励制度值得反思的时候。如何进行绩效改进提升，借鉴誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式思路》，按照五行辩证思想，选择设计医院管理的重要指标项，进行科学精准的积分制测量，精确进行绩效工资核算，通过建立“三位一体”的绩效考核体系，实现医院卓越管理目标。