论公立医院的公益性实现途径？

公立医院公益性如何实现，计划排和市场排争论不休，成为严重影响医改的重要认识瓶颈。

1、公立医院的公益性

我国公立医院是具有公益性的卫生事业单位，公立医院是政府投资兴办的，政府要求医院向居民提供基本医疗保障的公共职能，属于公共部门，先天具有公益性。公立医院是实现人民对公平社会核心目标诉求的重要载体，是守护居民健康与维系社会生活稳定的重要力量，对于维护社会和谐稳定具有重要的作用。

我国《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权”，健康权，是世界各国公认的基本人权之一。生命健康权是公民生命权和健康权的统称，是公民得以生存和从事活动的基本权利。医疗的伦理性，医乃仁术是人类共同认可的价值观，决定了医疗行业的特殊性。政府举办公立医院以保障健康权为目的，政府借助公立医院为人群提供尽可能好的、平等的卫生服务的目标，承担起保障人群健康权利的责任，这是政府义不容辞的义务。

但是，公立医院是政府实施医疗公益性的载体，绝对不是主体，主体是政府，公立医院公益性体现的如何，关键在于政府。政府举办公立医院，政府善尽责任，诸如领导责任、保障责任、管理责任、监督责任等等，为其提供合适的政治、经济及政策环境，是促使公立医院体现公益性、履行社会责任的重要保证，也是政府履行举办公立医院职责的表现形式。

这是确保公立医院公益性的重要支撑和保证，没有政府责任的到位，公立医院很难确保公益性责任到位。

2、目前公立医院公益性现状

目前公立医院公益性不强，趋利动机明显，主要原因是政府职责尚未完全到位，主要表现为，政府对举办公立医院责任不清，对公立医院的财政补助投资力度不够、投入范围及内容不明确，对公立医院领导、规划、管理、监督责任不到位、越位和缺位并存。其次是各项政策不合理原因，公立医院的布局、规模与结构等卫生资源配置不合理，导致大医院虹吸效应，医疗技术收费价格定价不合理，导致医院逆向选择，基层医院诊疗范围限制，导致诊疗能力下降，病人选医院就医，编制身份、执业限制医务人员不能自由流动，医保政策允许导致病人无序流动等等。次要原因，公立医院经济利益驱动，规模扩展，承担社会功能和社会责任不足，大处方、乱检查、多度治疗等，刺激收入增加，消化医院成本压力和提高医务人员的待遇，主流价值观的偏离，过分追求趋利性，推动看病贵。

3、公立医院公益性实现途径

无论是行政导向还是市场导向，目的是一样的，都是希望公立医院如何姓“公”，回归公益性。目标的一致性，无论如何纷争，都可以实现殊途同归的效果。因此，确保公立医院公益性实现途径，必须走政府管控有力，微观放开搞活的途径，全靠行政管控低效率问题，过分市场化的丧尸公平性问题，都很难符合国情。

（1）政府宏观管控确保公平

政府的积极引导和调控是其他力量无法替代的。所以要必须充分发挥政府的主导作用，强化政府在规范和引导医疗行为中的功能，但是政府到位不等于越位，政府的宏观调控功能主要体现，政府通过医疗法规、财政补助、医保支付引导、公立医院院长考核等，充分发挥法律的、经济的、行政的等综合功能，确保公立医院的公益性。政府必须确保举办一定数量的公立医院，确保对公立医院的管控，放开社会历练办医，更应该加强政府举办公立医院的功能，公立医院对于调节医疗市场具有重要的平衡功能。资本的趋利性属性决定了趋利性，任何资本投资医疗机构，都有投资回报需求，资本不会承担医疗的公益性需求，只有资本价值最大化追求。政府对私立医院没有投资责任，没有管控权，不管什么时候都需要公立医院，而不是偏远的地方，特别是在经济发达的地方更应该有公立医院，制约和平衡医疗收费负担水平。所以说，公立医院之所以姓公，就是因为政府投资的责任，只有政府财政投资资金没有回报需求，才会降低医疗机构运营成本压力驱动，才确保了公立医院实现公益性，政府不投完全靠购买医疗服务，更多的是经济利益契约协议，没有了管控权，必然导致政府对医疗的全面失控，就无论如何没法确保公益性，因此，政府宏善尽责任加强宏观调控是确保医疗公平性的重要途径。没有政府宏观管控，医保更难成功，全靠市场在资源配置中起决定性作用，在医疗行业中不适用，完全按照市场化规则，让患者自由选择就医，导致大医院虹吸效益，基层医院冷落门厅。医疗行业的论理性是有其特殊性，不迷信政府管控，但是需要政府的宏观政策科学合理。说以说，政府必须宏观调控，在政府宏观调控的前提下，发挥市场作用。

（2）微观放开搞活效率提升

政府举办一定数量的公立医院，不等于说政府包办一切公立医院，目前公立医院内部之间同样存在竞争，市场机制同样在发挥作用，大医院的扩张带来的虹吸效应，不就是市场作用吗，这就说明政府更应该加强宏观调控。但是强调政府的宏观调控，不等于说政府越俎代庖，直接干预公立医院的微观运行，同样需要引入市场化机制，提高公立医院的运营效率。慢病、康复、养老、精神卫生等，都不是资本追逐的，政府更需要办医，反而基层社区公共卫生服务不一定需要政府直接办医，可以充分发挥和调动民间历练办医的积极性，采取购买服务。

建立公立医院合理的法人治理结构，成立地方政府主要领导牵头，以卫生计生主管部门、发改部门、人事部门、财政部门、审计部门等为主的公立医院管理委员会，通过行政的、经济的、法律的手段管控公立医院，选聘院长，实行目标责任制，放开搞活公立医院运行机制。建立以医保、农合部门、民众代表为主，这些部门作为监督委员会，监督公立医院提供医疗服务的质量和费用控制情况。

放开搞活不等于放任，随着社会资本举办医疗机构的兴起，放开医保，随着人口老龄化加速，慢性疾病爆发，由于基金的有限性，与民众医疗需求的无限性，与医院经济收入趋利的无限性的矛盾日益加剧，必须警惕和防范，恶性竞争的结果对基本医疗医保基金带来的重大的冲击。所以，放开基本医保应悠着点，应该鼓励民营医院错位发展，提供商业健康保险为主导，专病专科特色发展，防范医院的经济规律使然，导致公立医院也吃不饱，民营医院也吃不饱，最后推动全社会整体医疗费用的上升的局面。

总之，公立医院公益性体现，不是简单的靠公立医院实现，是一个系统的功能，单靠行政管控或市场机制单一的力量都很难实现，必须打出组合拳，才能确保公立医院的公益性。