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易利华 个人

江苏省无锡市第二人民医院院长,教授、博士生导师。全国优秀院长、全国卫生系统先进工作者、江苏省有突出贡献中青年专家,IHF国际杰出奖、亚洲医院管理奖、中华医学科技奖获得者,编著了23部医院管理专著。
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中国如何借鉴世界的医疗体系创新?(之二)

2017-08-12
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(接上篇)中国如何借鉴世界的医疗体系创新(之二)>>

(接上篇)

第三、竞争和社会公益

马克·布里特内尔(MarkBritnell)认为,在某些方面,荷兰的医疗卫生体系是世界上最好的。它位于联邦基金绩效排名首位,并且在以患者为中心方面,位列欧洲健康消费指数的榜首,就更广泛的医疗服务而言,以患者和消费者为中心是荷兰最为瞩目的成就之一。同时,它在结合竞争与社会公益的改革方面具有先锋精神。

年,荷兰人制订了《医保法案》,自此,拉开了荷兰卫生体系改革的新篇章。医疗机构与保险公司之间的竞争,成为了新的医疗卫生体系的主要驱动力,同时引领着患者、医疗机构、保险公司与政府的根本改变。所有的居民都必须参加医疗保险,大概每年花费1100-1200欧元。保险公司有义务接受任何人的基本医疗保险申请,而且不能基于申请人的健康状况而区别收费。患者每年1月1日可以申请更换保险公司。同时,除了基本医疗保险,患者还可以向任何保险公司购买补充保险。不过,保险公司并无义务一定接受。

荷兰的医疗卫生体系是经过精心设计的,保险公司、医疗机构和政府的角色和职责充分定位且互相补充。在遵守荷兰竞争法的同时,荷兰医疗保健当局对于确保市场良好运作负有首要责任,荷兰竞争监管当局则负责确保保险公司和医疗机构之间的公平竞争,荷兰医疗保健督查机构负责监控医疗质量与安全。此外,市场上还有许多质量监管机构,共同保障医疗服务的质量以及市场的良性竞争。可以说,荷兰卫生体系改革的目标是清晰且简单的:通过竞争改进可及性、质量和效率。从这个角度来看,荷兰的医疗卫生体系是一个既坚信社会公益,又拥有竞争的公共和私人部门共同参与的体系。社会公益性是医疗卫生事业的特殊属性,也代表了政府、医疗机构以及保险公司所必须承担的社会责任。竞争则是实际操作层面的一种运行机制,旨在为民众提供更高效、更快捷、更高质量的医疗卫生服务。这两者之间并不矛盾。

虽然荷兰卫生体系改革的方向是明确的,但是,宣称改革成功尚为时过早。从国际标准来看,荷兰医疗卫生体系的良好绩效和高公众满意度是毋庸置疑的。然而,另外一点可以确认的是,就经济规模的比例来看,荷兰以其在医疗卫生领域支出投入占GDP的12.4%,成为欧洲最大的医疗费用支出国。研究表明,不同医疗机构之间的质量和费用差异很大,两倍或三倍差异并不鲜见。对于医疗卫生体系来说,接受竞争是一件易事,代价是开支的不断增长。此外,荷兰医疗卫生体系面临的另外一个压力与难题就是:病人是否能够自愿选择医生,或是保险公司是否有权将患者只转给与之签订合同的医疗机构?目前的情况是,患者如果在非合同医疗机构处就医,可以获得75%的报销。保险公司与患者之间权利的平衡成为了目前争论的关键。病人的选择显然是一个重要的考量,但是如果失去有选择医疗机构的权利,支付方重塑体系的能力也会因此遭到削弱。

第四、以问题为导向,持续进步

毕马威公司曾经访问过200余名全美国卫生体系、健康与生命科学组织的高管,所有受访者都认为美国的医疗卫生体系需要改革,但大部分人认为改革应该从其他机构开始。马克·布里特内尔(MarkBritnell)坦言,中国的医改是他经历过的世界上规模最大的,而美国的医改是他见过最复杂的。美国每年有17.1%的GDP花在医疗卫生上,是世界上医疗卫生支出最高的国家,但也是唯一医保覆盖率不足95%的发达国家,大约35%的美国人面临着因医疗卫生费用所导致的经济困难。在2011年,声望很高的医学研究院(InstituteofMedicine)的研究表明,美国一年要浪费7650亿美元在过度医疗、低效服务、定价过高、管理费用、保险欺诈、滥用药物和忽视预防上,这占到了每年医疗卫生支出的三分之一。

平价医疗法案(AffordableCareAct,ACA,也称奥巴马医改)想解决这些问题,但也制造了新问题,法案大幅度地提高了医疗卫生服务的可及性,却没有提高服务体系的效率,这是人们最担心的问题之一。马克·布里特内尔(MarkBritnell)在和美国医疗卫生领域的高管及组织讨论这一问题的时候,大致有两种说法:支持派认为,奥巴马医改回应了美国商界和公民的需求,并正在成为主导的支付方(联邦医疗保险和医疗救助计划),重新塑造医保市场和服务提供模式。目前医疗费用的增速已经放缓,连续五年的增幅都低于4%。而在推行奥巴马医改前,这一增长率每年都维持在7.2%。同时,反对派认为,奥巴马医改的效果不明显,覆盖范围的增加和支出降低基本不存在。他们认为,随着美国经济情况的好转,医疗服务提供者将会自我重组与合并,更有市场话语权,将价格再次抬高。简单来说,奥巴马医改会被逆转,而之前的商业模式将继续。

马克·布里特内尔(MarkBritnell)认为,不管这两个论点哪个是正确的,也可能两个都对。但是,奥巴马医改中联邦医疗保险的建立责任医疗组织(ACO)项目,引起了很多人的关注。很多机构已将按项目付费改为固定费率形式,以支付方式改革刺激高质量、适宜的医疗服务和控制成本。其目标是在2018年前有50%的联邦医疗保险按价值支付,2020年前商业保险有75%的服务按价值支付,这里的价值被广义地定义为服务结果与质量之和除以服务成本。实践证明,ACO项目在节约成本、提高医疗服务质量和患者满意度等方面,取得了明显的成效。

我们认为,发现问题和解决问题是推动美国医疗卫生体系不断改革和前进的主要动力。虽然,在美国,就像其他很多事情一样,对于现行医疗卫生体系的意见、偏见和争论很多,但是降低成本、提高效率、提升质量等,已经成为大多数业内人士的共识和目标,这也成为衡量现行医疗卫生体系是否具有可持续性的主要指标。

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