骨科康复——截肢术后的康复

截肢是一种比较大的破坏性手术，常用于肢体恶性肿瘤，肢体严重感染（如气性坏疽），肢体严重而广泛的损伤致无法修复或再植者，肢体因多种原因引起供血不足，已明显坏死，肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能等疾病。该手术给病人身心带来严重障碍。

截肢者的肢体修复和功能重建是骨（外）科医生和假肢制作师的共同目标。按照现代康复医学的观点，①某些截肢不仅仅是破坏性手术，它同时又是一种建设性手术；②截肢手术不是医疗的结束，而是开始。术后若积极地功能恢复，就是创造一个新的运动器官，这个器官（残肢）能带动科学制作的假肢，使保留的关节能活动自如。但目前由于种种原因，造成了医院的截肢和假肢的装配之间的分歧和脱节。骨科医生、假肢制作师、患者往往是以不同的观点来看待截肢问题的，如骨科医生把截肢只当作纯外科手术事情，康复假肢制作师看到的是他的患者及截肢的问题，而患者往往是被截肢所吓倒。这需要医生、假肢制作师、患者和家属的合作，避免把确保伤口I期愈合作为唯一的目标。病理学不是确定截肢平面的唯一因素。应考虑的其他诸因素，包括解剖学的、外科学的、假肢学以及个体的年龄、性别、职业等社会学的因素。以上每种因素在决定截肢部位及其后续康复时都起一定的作用。但各个截肢者，重点因素有所不同。

康复评估

1．自理缺陷ADL评估，生活质量评估等。

2．自我形象紊乱肢体离断，他人评价，同伴相比较，社会与心理因素等。

3．疼痛幻觉痛，残端炎症，血肿／死骨存留，残端组织挤压／牵拉，神经残端组织再生形成神经瘤。

4．有残肢畸形的可能关节挛缩，残端感染，残肢肌肉痉挛，残肢未固定于功能位，缺乏伸屈关节功能锻炼，截肢平面不齐。

5．潜在并发症残端大出血出现在术后早期，与术中止血不彻底、组织处理不得当、血管断端结扎线或血栓脱落及残端感染有关。

6．知识缺乏  功能锻炼、用拐及装配义肢知识。

康复治疗

一、心理康复

1．截肢者的心理问题

截肢以后，患者形体上造成终身缺陷，身体功能受到一定限制，失去健全人能参加的正常活动，影响经济收入，有被人歧视的感觉或心理，有的人还有残胺痛和幻肢痛。

2．心理康复方法

(1)单位和家庭应体贴关怀他们，解决好他们的生活、工作和经济上的困难。

(2)在安放假肢过程中，通过患者之间交流和工作人员的鼓励，建立用假肢的信心。

(3)提倡尊重、关怀、帮助残疾者的社会新风尚。

二、残肢端的康复治疗方法

1.残肢端的包扎

(1)目的：预防残肢水肿，减轻伤口疼痛，使残肢端尽早定形。

(2)方法：由残肢末端向近端作”8”字形缠绕；开始紧，越向上缠越松，但不能掉下来；不妨碍上位关节活动，不增加上位关节挛缩，缠绕后应能轻轻取下，保持残端清洁。

2.残肢端的按摩 向心性按摩、局部按摩，用于消除肿胀、软化瘢痕、解除痉挛。

3．使用假肢前的一般性训练

（1）训练目的：①使残肢肌肉发达，肌力增强，以获得足够的力量来操纵、控制假肢。②改善残肢上位关节活动范围，消除痉挛。③消除残肢浮肿，增强残肢皮肤弹性。④矫正截肢后的不良状态，提高平衡感觉，增加健侧上下肢和躯干的肌力。⑤建立用假肢拿物品或走路的想。

(2)仰卧位体操：腰部贴紧床面，然后放松→腰部贴紧床面，颈肩部尽量抬起→手抱屈膝健肢，挺腰、残肢后伸。

(3)侧卧位体操：残肢在上，残肢作后伸动→健肢、残肢作内外旋转动→残肢在下，健肢足趾向上，健肢作外展运动。

(4)坐位体操之一：身坐直，两手置腿前方，眼向前看→两手合抱于颈后，躯干前屈，然后还原，再放下双手→两手合抱于颈后，躯干后屈，然后还原，再放下双手。

(5)坐位体操之二：身坐直，眼向前看，双手叉腰→右上肢上举过头顶，躯干向左弯曲，然后复原→左上肢上举过头顶，躯干向右弯曲，然后复原。

(6)坐位体操之三：身体坐直向前看，双手合抱于颈后，向右转身（尽可能），然后复原→身体坐直向前看，双手合抱于颈后，向左转身（尽可能），然后复原→做深呼吸运动。

(7)腹肌训练：平卧，残肢和健肢交替尽力抬高→平卧，两下肢同时抬高→平卧，双手抱头，作仰卧起坐→平卧，作两下肢交替蹬自行车动作。

(8)俯卧腰背肌训练：两手扶床边俯卧，健肢与残肢交替做后伸运动→两手扶床边俯卧，健肢与残肢同时后伸→俯卧，两上肢后伸，胸部尽量抬起→俯卧，两上肢后伸，两上肢和两下肢同时后伸运动。

(9)仰卧位训练法：全身仰卧床上，腰部离床抬高<尽力），维持数分钟。

4．上肢截肢后的训练

(1)肩关节离断后训练：包括肩部的上提、下沉、前屈和后伸。

(2)上臂截肢后训练：在肩关节训练动作基础上，加上上臂的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等动作。

(3)前臂截肢后训练：在作好肩部和上臂训练动作基础上，增加肘关节屈伸、前臂旋前旋后动作。

5．矫正髋、膝关节畸形训练

(1)矫正髋关节屈曲畸形训练

1)主动运动：侧卧，健肢在下，残肢主动作屈曲、后伸、内收、外展动作，要尽力活动到最大限度。

2)抗阻力训练：方法同上，同时请人用手在残肢上施加适当反作用力。

3)牵引训练：仰卧，将残肢尽量放在床边外，健肢尽量屈曲贴服于腹部后，用皮带或宽布捆扎残肢中部，下面挂上砝码或沙袋牵引，每次20～30分钟，一日三次。

4)沙袋压迫法：俯卧位，先在残肢下方垫一枕头，再用沙袋压在臀部上，每次10分钟，每日三次。

(2)矫正髋关节外展畸形的训练：侧卧，患侧在上，先将腰部和骨盆固定在床上，然后用3～7公斤重砝码或沙袋牵引残肢（下压），或仰卧位作夹腿动作。

(3)矫正膝关节屈曲挛缩畸形的训练

1)主动训练：仰卧在床上，作残肢膝关节伸屈运动，改善膝关节活动范围。

2)加阻训练：姿势同前，远动时由医务人员或家人适当施加反作用力，然后作膝关节伸

屈运动30～50次。

3)沙袋压迫：仰卧位．双下肢伸直，在残肢末端下方垫一枕头或沙袋，然后将5～10公斤沙袋压在膝关节上面，每日三次，每次20～30分钟。

三、穿戴假肢后训练

1．假肢的使用  ①操纵假肢的基本动作：屈、伸、旋转、展收等。②接近、抓握和放松物件等动作。③练习用假肢完成日常生活活动动作。④完成假肢能完成的全部动作。

2．下肢假肢训练

平行杠内站立训练。单侧支撑训练。迈步动作训练。直线行走训练。使用一支拐杖或手杖走路。步幅与节律训练。起坐动作训练。转身动作训练。上下台阶训练。上下斜坡，在石子、沙子路面行走。从地上拾物训练。蹬车动作训练。上下公共汽车训练。由地面起立动作训练。跨越障碍物动作训练。

四、残肢并发症的康复

常见残肢并发症有关节挛缩、残肢痛、幻肢痛、骨刺、瘢痕、滑囊炎、残肢溃疡、皮肤病等。其康复治疗主要包括：

1．残肢肿胀

传统上可采用蜡疗、音频电疗、红外线、按摩、磁疗等。现代的作法是采用环境控制治疗。

2．残肢痛及幻肢痛

蜡疗、超短波、紫外线、经皮肤电刺激神经疗法、共鸣火花、磁疗、超声波、直流电药物离子导人、按摩等。

3．瘢痕及粘连

音频电疗、蜡疗、超声波、直流电药物离子导入、红外线等。

4．皮肤溃疡及窦道

紫外线、红外线、共鸣火花、音频电疗、激光等。

5．皮肤及皮下组织感染化脓性炎症

紫外线、超短波、磁疗、直流电药物离子导入、拔火罐等，配合抗菌素药物治疗，效果更好。

6．关节挛缩畸形

低、中频脉冲电、超声波、音频电疗、蜡疗、红外线、超短波等，配合进行功能训练和按摩，会收到更好的效果。

摘自：《骨科康复学》人民卫生出版社

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