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骨科康复——截肢术后的康复

2017-07-27
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截肢者的肢体修复和功能重建是骨(外)科医生和假肢制作师的共同目标。

截肢是一种比较大的破坏性手术,常用于肢体恶性肿瘤,肢体严重感染(如气性坏疽),肢体严重而广泛的损伤致无法修复或再植者,肢体因多种原因引起供血不足,已明显坏死,肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能等疾病。该手术给病人身心带来严重障碍。

截肢者的肢体修复和功能重建是骨(外)科医生和假肢制作师的共同目标。按照现代康复医学的观点,①某些截肢不仅仅是破坏性手术,它同时又是一种建设性手术;②截肢手术不是医疗的结束,而是开始。术后若积极地功能恢复,就是创造一个新的运动器官,这个器官(残肢)能带动科学制作的假肢,使保留的关节能活动自如。但目前由于种种原因,造成了医院的截肢和假肢的装配之间的分歧和脱节。骨科医生、假肢制作师、患者往往是以不同的观点来看待截肢问题的,如骨科医生把截肢只当作纯外科手术事情,康复假肢制作师看到的是他的患者及截肢的问题,而患者往往是被截肢所吓倒。这需要医生、假肢制作师、患者和家属的合作,避免把确保伤口I期愈合作为唯一的目标。病理学不是确定截肢平面的唯一因素。应考虑的其他诸因素,包括解剖学的、外科学的、假肢学以及个体的年龄、性别、职业等社会学的因素。以上每种因素在决定截肢部位及其后续康复时都起一定的作用。但各个截肢者,重点因素有所不同。

康复评估

1.自理缺陷ADL评估,生活质量评估等。

2.自我形象紊乱肢体离断,他人评价,同伴相比较,社会与心理因素等。

3.疼痛幻觉痛,残端炎症,血肿/死骨存留,残端组织挤压/牵拉,神经残端组织再生形成神经瘤。

4.有残肢畸形的可能关节挛缩,残端感染,残肢肌肉痉挛,残肢未固定于功能位,缺乏伸屈关节功能锻炼,截肢平面不齐。

5.潜在并发症残端大出血出现在术后早期,与术中止血不彻底、组织处理不得当、血管断端结扎线或血栓脱落及残端感染有关。

6.知识缺乏  功能锻炼、用拐及装配义肢知识。

康复治疗

一、心理康复

1.截肢者的心理问题

截肢以后,患者形体上造成终身缺陷,身体功能受到一定限制,失去健全人能参加的正常活动,影响经济收入,有被人歧视的感觉或心理,有的人还有残胺痛和幻肢痛。

2.心理康复方法

(1)单位和家庭应体贴关怀他们,解决好他们的生活、工作和经济上的困难。

(2)在安放假肢过程中,通过患者之间交流和工作人员的鼓励,建立用假肢的信心。

(3)提倡尊重、关怀、帮助残疾者的社会新风尚。

二、残肢端的康复治疗方法

1.残肢端的包扎

(1)目的:预防残肢水肿,减轻伤口疼痛,使残肢端尽早定形。

(2)方法:由残肢末端向近端作”8”字形缠绕;开始紧,越向上缠越松,但不能掉下来;不妨碍上位关节活动,不增加上位关节挛缩,缠绕后应能轻轻取下,保持残端清洁。

2.残肢端的按摩 向心性按摩、局部按摩,用于消除肿胀、软化瘢痕、解除痉挛。

3.使用假肢前的一般性训练

(1)训练目的:①使残肢肌肉发达,肌力增强,以获得足够的力量来操纵、控制假肢。②改善残肢上位关节活动范围,消除痉挛。③消除残肢浮肿,增强残肢皮肤弹性。④矫正截肢后的不良状态,提高平衡感觉,增加健侧上下肢和躯干的肌力。⑤建立用假肢拿物品或走路的想。

(2)仰卧位体操:腰部贴紧床面,然后放松→腰部贴紧床面,颈肩部尽量抬起→手抱屈膝健肢,挺腰、残肢后伸。

(3)侧卧位体操:残肢在上,残肢作后伸动→健肢、残肢作内外旋转动→残肢在下,健肢足趾向上,健肢作外展运动。

(4)坐位体操之一:身坐直,两手置腿前方,眼向前看→两手合抱于颈后,躯干前屈,然后还原,再放下双手→两手合抱于颈后,躯干后屈,然后还原,再放下双手。

(5)坐位体操之二:身坐直,眼向前看,双手叉腰→右上肢上举过头顶,躯干向左弯曲,然后复原→左上肢上举过头顶,躯干向右弯曲,然后复原。

(6)坐位体操之三:身体坐直向前看,双手合抱于颈后,向右转身(尽可能),然后复原→身体坐直向前看,双手合抱于颈后,向左转身(尽可能),然后复原→做深呼吸运动。

(7)腹肌训练:平卧,残肢和健肢交替尽力抬高→平卧,两下肢同时抬高→平卧,双手抱头,作仰卧起坐→平卧,作两下肢交替蹬自行车动作。

(8)俯卧腰背肌训练:两手扶床边俯卧,健肢与残肢交替做后伸运动→两手扶床边俯卧,健肢与残肢同时后伸→俯卧,两上肢后伸,胸部尽量抬起→俯卧,两上肢后伸,两上肢和两下肢同时后伸运动。

(9)仰卧位训练法:全身仰卧床上,腰部离床抬高<尽力),维持数分钟。

4.上肢截肢后的训练

(1)肩关节离断后训练:包括肩部的上提、下沉、前屈和后伸。

(2)上臂截肢后训练:在肩关节训练动作基础上,加上上臂的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等动作。

(3)前臂截肢后训练:在作好肩部和上臂训练动作基础上,增加肘关节屈伸、前臂旋前旋后动作。

5.矫正髋、膝关节畸形训练

(1)矫正髋关节屈曲畸形训练

1)主动运动:侧卧,健肢在下,残肢主动作屈曲、后伸、内收、外展动作,要尽力活动到最大限度。

2)抗阻力训练:方法同上,同时请人用手在残肢上施加适当反作用力。

3)牵引训练:仰卧,将残肢尽量放在床边外,健肢尽量屈曲贴服于腹部后,用皮带或宽布捆扎残肢中部,下面挂上砝码或沙袋牵引,每次20~30分钟,一日三次。

4)沙袋压迫法:俯卧位,先在残肢下方垫一枕头,再用沙袋压在臀部上,每次10分钟,每日三次。

(2)矫正髋关节外展畸形的训练:侧卧,患侧在上,先将腰部和骨盆固定在床上,然后用3~7公斤重砝码或沙袋牵引残肢(下压),或仰卧位作夹腿动作。

(3)矫正膝关节屈曲挛缩畸形的训练

1)主动训练:仰卧在床上,作残肢膝关节伸屈运动,改善膝关节活动范围。

2)加阻训练:姿势同前,远动时由医务人员或家人适当施加反作用力,然后作膝关节伸

屈运动30~50次。

3)沙袋压迫:仰卧位.双下肢伸直,在残肢末端下方垫一枕头或沙袋,然后将5~10公斤沙袋压在膝关节上面,每日三次,每次20~30分钟。

三、穿戴假肢后训练

1.假肢的使用  ①操纵假肢的基本动作:屈、伸、旋转、展收等。②接近、抓握和放松物件等动作。③练习用假肢完成日常生活活动动作。④完成假肢能完成的全部动作。

2.下肢假肢训练

平行杠内站立训练。单侧支撑训练。迈步动作训练。直线行走训练。使用一支拐杖或手杖走路。步幅与节律训练。起坐动作训练。转身动作训练。上下台阶训练。上下斜坡,在石子、沙子路面行走。从地上拾物训练。蹬车动作训练。上下公共汽车训练。由地面起立动作训练。跨越障碍物动作训练。

四、残肢并发症的康复

常见残肢并发症有关节挛缩、残肢痛、幻肢痛、骨刺、瘢痕、滑囊炎、残肢溃疡、皮肤病等。其康复治疗主要包括:

1.残肢肿胀

传统上可采用蜡疗、音频电疗、红外线、按摩、磁疗等。现代的作法是采用环境控制治疗。

2.残肢痛及幻肢痛

蜡疗、超短波、紫外线、经皮肤电刺激神经疗法、共鸣火花、磁疗、超声波、直流电药物离子导人、按摩等。

3.瘢痕及粘连

音频电疗、蜡疗、超声波、直流电药物离子导入、红外线等。

4.皮肤溃疡及窦道

紫外线、红外线、共鸣火花、音频电疗、激光等。

5.皮肤及皮下组织感染化脓性炎症

紫外线、超短波、磁疗、直流电药物离子导入、拔火罐等,配合抗菌素药物治疗,效果更好。

6.关节挛缩畸形

低、中频脉冲电、超声波、音频电疗、蜡疗、红外线、超短波等,配合进行功能训练和按摩,会收到更好的效果。

摘自:《骨科康复学》人民卫生出版社

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