国际标准下的医院精细化管理（上）

7月20日，我在医管通授课，讲述《国际标准下的医院精细化管理》，以下为授课内容的实录。

晚上好，我是王爱亮。我曾经在山东济宁医学院附属医院担任国际认证办公室主任，是一家具有三千多张床位的三级综合医院，作为山东省第一家通过JCI国际认证的医院。我还辅导过辽宁省人民医院，青海红十字医院等多家大型综合医院通过JCI认证。在这些年的医疗管理和实践中，积累了大量关于国际标准下的医院精细化管理经验。今天我和大家一起分享，希望我们今天就共同的话题进行讨论和交流。

什么是JCI国际认证？JCI指的是美国国际联合委员会，又叫Joint Commissio International，简称JCI，是美国医疗机构评审联合委员会JCAHO的附属机构。国际标准是JCI对美国以外的医院进行评审时所使用的一套标准，是一个在全世界被广泛认可的高质量服务标准，代表了医疗服务和医院管理的最高水平。他主要内涵是以患者为中心，质量持续改进。他的核心是质量、安全和服务。

精细化的国际标准下的医院管理，我将分两次从七个方面和大家交流，第一部分是制度和标准的建设；第二部分是患者安全目标的实现；第三部分是标准化工具保障有效沟通；第四是标准化的患者评估；第五是标准化诊疗患者更安全；第六是标准化应急体系，防患于未然；第七部分是标准化后勤保障，让患者就医更安全。

第一部分 制度和标准的建设

对于制度和标准建设，我们的目标是做到人人有标准，事事有标准，时时有标准，处处有标准。我们在员工的岗位职责、医院层面的部门级的制度，诊疗规范、科室的服务指南，出入院的标准、临床路径、伦理框架等等都有相应的标准。比如说出入院标准，让我们安排患者入院时更加规范化标准化。

什么是制度？制度要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。医院制度首先要符合国家的法律法规和行业标准，同时符合医院宗旨和实际情况，并对医院的员工要有普遍的约束力。这就需要一个标准化的制度，就是我们在整个管理当中的第一步：标准制度化。标准制度化后面是制度表单化，制度表单化之后是表单信息化，经过这几个步骤以后，将制度固化到大家的工作习惯中去。

什么是标准化的制度呢？我们首先要对如何制定制度制定一定的规则。在规则当中，要明确界定相关的信息，比如说制定的部门、编号，便于查找；以及版本号，来证明他是最新的制度。同时我们的制度包括目的、范围、定义、内容、参考和附件，所有的制度都遵循这个格式。

在制定时，由多部门共同商讨制定。制度的依据应该符合法律法规和行业标准，制度的统一性方面要求它和相关的制度有一定的关联性。制度制定当中，我们一定要注意各个制度之间的相关性，特别是不同制度之间的关联性，比如说儿童的年龄在不同的制度当中要保持一致。再就是内容要简介明了，可以落地，可操作性强，有很多制度，我们一看内容很多，但是只说明了很简单的一个问题。另外要及时的更新，要注意升级版本号来注意我们的制度是最新版本的制度。图1是样本，简洁明了，系统明确。

图1 医院制度管理规则

第二部分 患者安全目标的实现

第二方面我们来讲患者安全目标的实现。国际标准的安全目标分六个方面，第一是正确地识别患者，第二是增进有效沟通，第三是改善高警讯药品的安全性，第四是确保正确的手术部位、操作和患者，第五是降低医疗相关感染的风险，第六降低患者因跌倒而受到伤害的风险。

1、正确地识别患者，大家都知道，很多医院在识别患者的时候，往往是几床，而不是核对患者的姓名，这是很容易发生错误的。因为在医院当中，特别是手术的病人，会在术前术后发生床位的变化。所以说有一个统一的患者识别方式非常重要。

在三级甲等医院的标准当中，同样也提出我们全院患者要有统一的识别方式。国际标准要求，至少有两种识别方式，那就是患者姓名和ID号，或者是其他方式。我们要明确规定是哪两种识别方式。比如说门诊，要与患者核对证件，要诊室内患者自诉姓名，这个自诉姓名关键，有时候我们会问病人，你叫某某吗，病人有时候并没有听懂你叫他的名字，就直接答应了，这很容易产生错误。而如果我们问，您叫什么名字，叫他自己说出自己的姓名，这样可以减少错误的可能性。另外还有处方与病历的核对，证件、处方与患者的核对，处方给患者前让患者自诉姓名。另外证件要和病历进行核对。

对于住院患者，在提供治疗前、给药前、输血前，要进行明确的核对，在治疗操作中，比如说静脉注射、血透等，还有任何诊断步骤前，包括样本采集、放疗，心导管插入等步骤前，都需要识别患者。

还有一个空白点，有很多医院习惯把新生儿划在母亲的名下，所以说很容易产生对于新生儿母亲的医嘱有时候会错误的用到新生儿身上，所以说对新生儿的识别是非常重要的。我们就在这方面做了一些工作，比如说入院的时候为出生的新生儿建ID号，另外对新生儿娩出后佩戴腕带，另外在产科的病房里对新生儿进行管理，比如说用PDA来扫描腕带来识别新生儿。这样避免了新生儿的医嘱错误的混淆到新生儿母亲身上，或者是新生儿母亲的药物用到了新生儿身上，这是极其危险的。目前很多医院对新生儿的身份识别是缺失的，应该需要进一步改善。

2、增进有效沟通。这个有效沟通是广义的，主要是两个方面，一个是在医院中危急值的处理流程，第二个就是患者的交接环境。有句话说，人会犯错误，但是科学的制度和流程可以减少错误的发生。以危急值的处理流程来说，我们原来的处理流程是接电话，记录，然后复述确认，复述是很容易产生错误的。我们在做国际认证的时候，美国的专家就说，我们在危急值沟通的时候，要注意是先写下来然后再回读回去，这样才能保证率，而复述很容易产生错误，“复述”和“回读”在流程中可能就是一个词的差别，但是这个很重要。我们现在的危急值流程需要改进的，虽然只是一个词的不同，但是流程是非常关键的。

对于患者的交接环节，患者所处的就诊环境发生变化的时候，我们需要交接，比如说科室之间的交接即转科。为患者提供服务的医务人员发生改变的时候，比如说换人，我们班次与班次之间进行的交接，“换手”“换人”“换环境”都需要交接。对于交接我们的关键问题是内容要实行标准化，我们引用了国际上的SBAR模式来对交接的内容实现标准化。同时我们又规定了交接的形式，主要包括口头、书面、床旁和集体等等这些交接方式，这些都做出了明确的规定。这些的意义在于简洁、准确、高效，以不变应万变。

3、改善高危警讯药品的安全。对于药品的管理，我们分为六大环节，即选择与采购、储存、医嘱和用药、配置和给药以及管控。其中高警讯药品的管理，我们在医嘱的应用过程中，比如说输液，我们很少有医院标明用药的滴数，而这个滴数是非常关键的，对于不同的药物不同年龄的人群，药物的滴速可能会影响病人的生命安全，这一点也是很重要的。抢救车的药品，我们分开放置，标识要清晰。关于药物信息方面，我们在信息系统对药物进行提示，比如说红色的斜体的就意味着这个药物是易跌倒的，浅蓝色的底纹有可能是相似药品，粉红色的药品有可能是高危药品。这样在医生下医嘱的时候，就获得了药物安全提示。

另外我们在审方系统中，我们要注意信息的连续性，比如说我在审方的时候，我能够从系统当中提取到患者的身高、体重和体表面积，以及妊娠情况来进一步判定药物是不是适合用。另外静脉用药的集中配置也会减少高警讯药品的风险，给药双人核对也很重要。

4、要确保正确的手术部位、操作和患者。那对于正确的手术部位这一块，我们国家三级医院中也有规定，这里更强调的是切皮前的核对，即Time-out。这三个步骤当中，包括麻醉实施前的核对、切皮前的核对和离室前的核对。在这里的重要区别就在于，我们既往的手术安全核查表，都是非常简单的一些项目的罗列，并没有规定谁来核对、责任人是谁，没有具体界定核对什么样的内容、用什么样的操作物来操作，容易流于形式。因此就出现了在手术前只是打勾，并没有真正核对的情况。而我们针对这种情况，对手术安全核查表（见图2）规定了责任人是谁，而且这个责任人当中，谁是牵头来实施这一个步骤的人员，规定非常明确，同时规定你要说什么，你要做什么，这样才能真正有效的做到安全核对。

图2 手术安全核查表

同时，我们制定了标准化的视频，然后进行严格的培训，来保证其实施。最重要的是我们操作和其他的一些有创操作过程中也实施了核对。对于有创操作纳入安全核查范围，国内三级医院评审认证当中是没有这个规定的。我们梳理了整个医院当中有哪些有创操作，然后我们制定门诊手术和有创操作安全核查表，另外其他的有创操作，我们不仅有台帐和目录，而且要进行核对，包括放疗、内镜、超声碎石、口腔门诊等有创治疗，我们都需要进行有效的核对。特别是在做内镜的时候，我们要进行简单的有效的核对，这样才能确保正确的患者，正确的操作。

5、降低医疗相关感染的风险性。每年医院院感办要发布《手卫生依从性监测方案》，另外要增加洗手设施，让手卫生随时可及，比如说将速干手消毒剂安装在各病室门口及医院的公共区域，治疗室、换药室区域安装感应式水龙头，所有的洗手池的区域要张贴新版的洗手图。经过这些有效的措施和明确的依据，我们才能够统一对医院感染的认识。

6、降低患者因跌倒受到伤害的风险，重视对高危、易跌倒、弱势群体等特殊人群的筛查。具体的做法，警示标识，目测筛查，作为健康教育的内容，以及作为交接班的内容，像悬挂在走廊里的防跌倒图片，走廊里的高低的适应不同人群的扶手，以及医嘱系统里对分跌倒药物的警示，以及我们跟随着病人腕带，跟随着病人移动的防跌倒标志。大家可能会看到医院当中床头往往插入住院患者的防跌倒标志，但是病人一旦站起来移动以后，你就看不到这个标志了，跟随病人移动的防跌倒标志（参见图3）是有效的。如果这个病人带着防跌倒标志进入厕所，厕所的保洁人员看到这个标志，仍然是会高度重视。另外这些防跌倒的筛查，我们还要培训保安。所以说你就会看到在国外的医院，病人坐车来了之后，当拄着拐杖走下车的时候，会有一个保安推着轮椅上去接待患者，这就是对于易跌倒人群的一种现场筛查评估。

图3 移动的防跌倒标志

第三部分 标准化工具保障有效沟通

我要讲的第三个方面就是标准化的工具来保障有效沟通。刚才提到国际安全目标中的有效沟通问题。对于医务人员沟通当中最主要的就是关键的交接环节，我们要明确，在医院当中，关键的交接环节包括急诊的服务与入院、诊断的服务与治疗、手术与非手术治疗、门诊治疗项目，以及其他医疗机构和其他治疗场所。

对于标准化的交接流程，我们要采取一个统一的模式，比如说采取SBAR的模式，我们要有Situation现状、Background背景、Assessment评估和Recommendation建议。比如说护士告知医生，患者出现气短，有慢阻肺的病史，可能是急性发作，建议医生及时查看患者。这就是一个护士标准化的SBAR模式的交接的过程。他对现状、背景、评估和建议都做了描述。比如说图4的留观患者交接记录单也体现了SBAR的模式，包括记录患者的病史、查体及检查、诊断、建议。

图4 留观患者交接记录单

这个标准化的沟通还包括和其他医疗机构的交接，很多医院，在病人在出院之后，并没有关注病人的去向，特别是在转院的过程当中。而我们要有明确的规定，对于与转入医院要简要的沟通患者的病情。比如说在出院记录当中有下拉框，在下拉框当中要表明患者拟转入的医院、转出的原因以及和转院有关的特殊情况注明，另外主管医生要签字。而且要让患者对以上的情况了解并签字确认，比如说右边的院前急救单，当中就包括接诊评估、转运过程中的评估，以及转入医院里当中的科室和接诊医生的签名。对于转院患者更应该给予更多的关注和个性化的治疗。

大家经常看到的普通的出院记录在之前的时候，往往是注意休息、避免感冒，避免辛辣食物，像这样的大众化的、流水账式的出院医嘱是没有任何意义的。出院指导应该做到就像一个患者出院康复说明书，第一我们要知道患者出院后的去向，是去亲戚家，还是去自己家，是去平房还是去带有楼梯的住处，带有楼梯的住处如果没有电梯，那么我们就不能用轮椅；采取什么样的交通方式回家，是坐车回家，还是骑电动车回家，还是坐公交车回家等等。另外病人关注的，药物回家怎么应用，剂量是多少，用法是多少，频次是多少，疗程是什么，用药之后应该注意哪些不良反应的注意事项，这些都是需要关注的。另外如何进行康复，特别是饮食和营养指导。还有一个关键问题就是当病人出院之后，他比较关注的是在什么情况下需要来紧急就诊。而且在哪里就诊、找谁、联系电话是多少，这都需要注明。

到了出院患者当中，即使是对普通的患者，也要进行随访。如何随访呢？这需要一个标准化的随访系统的界面，还要有标准化随访问卷。这样才能够保证随访的质量和规范性。

大家都知道，国家在院感方面的规定，植入物出院患者出院之后的一年之内植入物的感染属于院内感染，目前对植入物的随访要求越来越严格了，比如说支架的随访问题，对于这种随访，第一需要一个标准化的随访界面，第二需要标准化的随访问卷（如图5）来保证我们标准化的随访内容，这样才能保证不遗漏，能够做到全面的系统化的随访。

图5 标准化随访问卷

什么是标准化的知情同意呢？一个病人来看病，他想知道的最主要的问题是，第一病能不能看好，第二花多少钱能看这个病。所以，及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效的沟通可以介绍错误，改善患者安全。

我给知情同意列了八大要点，首先你要告诉患者的病情，第二推荐的治疗是什么，第三提供治疗的人员姓名是什么，这一点很重要，有很多人给病人做完手术之后，病人出院的时候，只知道是那个高个子带眼镜的医生做的，但并不知道医生的姓名，这就是一个短板。另外我们要告诉患者可能的治疗效果，特别是效果，以及他的缺点。我们如果不能这样做，另外一种做法是可能的替代方案，我们要告诉患者成功的可能性，还要告诉患者恢复期可能出现的相关问题。另外要告诉患者不进行这种治疗可能产生的结果是什么。这八大要素都是我们需要告诉患者的。

很多医院的知情同意书，基本上就是这意外那意外，这死亡那死亡，基本上病人听完了就把手术拒绝了，或者是吓得趴到桌子底下去了，这是很尴尬的局面。

大家看一下我做的这个知情同意书（见图6、图7），首先我们要告诉病人手术的日期，手术的方式，麻醉的方式，手术医师是谁，助手是谁，最主要的是我们要先告诉患者，这个手术给他带来了好处是什么，这样病人会更加容易接受。接下来就是拟行手术的主要解决的问题，这个手术主要解决什么问题。除了这个之外，如果拒绝这个手术，会导致什么样的不良后果，这个手术如果不做，会带来什么样的后果。如果不做这个手术，替代方案是什么，是保守治疗还是其他的方式，然后才告知他手术可能带来了意外和风险，另外对特殊的风险进行强调，让病人知道，同时要告诉病人可能需要支付的费用大约是多少。

图6 手术知情同意书第一页

图7 手术知情同意书第二页

我们一定要先告后知，一定要是医生先签名，然后让患者签名，体现出先告后知的顺序。如果由患者先签字，医生后签字，就是不符合程序。

第四部分 标准化的患者评估

大家可能都知道评估是一项很重要的事情，这需要一个非常系统化的梳理，大家看一下图8就表明了患者的评估是连续的，是可及的。从挂号登记，到分诊台，到诊室，到住院，到手术，到再次评估，到出院，整个的过程当中，到底需要做哪些患者评估，这也是一个标准化的流程和标准化的内容。

图8 患者评估连续性可及性

标准化的患者评估节点非常多，比如说借助移动系统来构建护理评估的框架，包括基础评估、专项评估、专科评估和特殊评估。在评估当中需要对疼痛、营养、功能康复、心理、社会、经济、特殊人群、手术和麻醉进行评估。还包括入院评估、跌倒评估、压疮评估等等。我们曾经制定过98项护理诊断及相应的护理措施，13个环节、17项评估工具，54张表单的护理评估体系。

在医疗评估框架同样包括系统评估、专项评估、专科评估和个性化评估，更强调多学科的协作、动态评估和评价诊疗计划的适宜性。医疗评估当中同样包括专项评估，包括深静脉血栓的评估，早期病情识别，高风险患者个性化评估，还有系统评估以及专科评估等等。

标准化的患者评估，如果借助系统就更加能够固化标准，让工作人员能够遵循这个系统，从而达到标准化的评估流程。图8给大家展示了评估的系统，评估系统让我们评估患者更快捷、全面、系统、有效。评估是患者诊疗的基础，通过新建和改造信息系统构建了医护评估框架、为患者提供全面的评估，系统评估、专业评估、专科评估、个性化评估；通过信息化实现了各个信息系统评估数据互联、互通和固化；通过整个系统的设计来保证按照系统来做标准化的评估。

来看一下门诊的筛查与评估（参见图9）。患者在门诊的时候，护士、医生还有我们的保卫人员，在大厅里面，对患者进行筛查的时候，是不是有依据？我们是有依据的，这些依据用几个问题进行筛查就可以了。在筛查之后，在门诊形成了一个筛查的信息，然后会在门诊病历的上方形成一个一般的筛查信息，包括疼痛、影响、心理、功能和一般生命体征的筛查，这样医生会第一时间拿到患者的一般信息。

图9 门诊患者安全筛选工具

评估患者时要注意深静脉血栓（DVT），深静脉血栓危险因素评估和干预。建立DVT危险因素评估及干预流程，减少住院患者深静脉血栓形成。以往的时候多是多是骨科、腹腔及妇科手术比较关注DVT风险的评估，而在实际工作中内外科患者均可出现下肢深静脉血栓的并发症。我们将DVT危险因素评估纳入患者入院初始评估，每一位患者入院的时候纳入系统评估，建立评估标准，主要是DVT风险因素评估表，DVT的危险水平评估及预防措施，科室参照相关指南或规范制定本专业个性化深静脉血栓预防方案。评估对象是所有住院患者，评估时机是入院时进行评估，在患者病情变化时，手术、体位改变时要进行评估。没有特殊情况每周要评估一次，出院前要进行深静脉血栓的评估。

另外对于移动护理系统，我们实现了标准化的评估和宣教，入院评估我们有一个标准化的界面进行评估，我们对评估的内容及工具都进行了标准化的模板和嵌入，包括我们的入院宣教，都实行了标准化的设施。

今天我这次讲课，国际标准下的医院精细化管理的上半部分讲到这里，后面还有四个方面来给大家讲，这是下一次的内容。非常感谢讨论提问题。

问&答

提问：您说的标准化是根据自己家医院而定的，还是根据国际统一标准而定自己医院标准化？自己家医院规定的标准能认为是规范的、标准的吗？

王爱亮：我说的国际标准化是根据国际标准来制定适合自己医院情况的又符合国际标准的制度和规范。我们自己一家医院制定的标准也是根据国际标准来制定的，我们自己家的国际标准化仅供大家参考，但是最主要的是我们要按照国际标准和国内标准来做工作。

提问：国际标准是不是要在JCI找到，哪里找到一些国际标准化的资料呢？

王爱亮：JCI本身就是国际标准，目前国际标准是第六版的JCI标准，这个在网上都可以购买到，有中文版的，也有英文版的。国际标准化的材料有很多，我今天讲的主要是国际医院认证标准，美国的标准，还有很多其他的，服务方面的，比如说TOV，这属于服务方面的标准，这是德国的标准。这些材料可以从书店从网站上都可以搜索到，也可以和美国联合委员会的咨询机构直接电子邮件购买，他可以发给你电子版的。

谢谢大家的关注和听讲，也谢谢大家的打赏，希望能给大家带来一些帮助，期待下一次相会，谢谢大家。