【患者安全】长期照护中的安全问题

2017

07/26

肖明朝

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提高长期照护机构中患者安全，需要对患者面临的安全问题进行研究，教育和培训长期照护机构中的卫生保健人员，系统干预增进照护协作，以及激励长期照护机构优先考虑患者安全。

Safety in Long-term Care

长期照护中的患者安全

编译自：AHRQ Patient Safety Network (PSNet)， Patient Safety Primers，June 2017 图片来自网络

【背景】

患者安全研究对象一直以来主要关注的是如何提升医院和门诊患者的安全。然而，有相当大一部分美国人并不需要医院提供服务，但在家中又不能享受到安全的照护，因此他们愿意居住在长期照护机构里，这一人群还在不断增加。这些机构包括技术型护理机构(SNFs)、住院康复机构和长期急性病照护医院。2011年，超过160万的人居住在技术型护理机构，入住长期急性病照护医院的医保受益人是过去15年的两倍。长期照护机构中的患者在接受照护的过程中特别容易遭遇安全问题。这些患者通常为高龄，患有多种慢性病，或急性病住院治疗结束后又入住到长期照护机构。美国劳工部监察长办公室(OIG)的一项研究显示，患者进入长期照护后对卫生保健资源的利用率很高。如在技术型护理机构中，大约25%的医保受益人需要每年住院。

长期照护机构针对不同人群提供不同服务：

长期急性病照护医院：主要为病情复杂的患者提供数周到数月的照护服务。这类患者通常患有严重的慢性病，大部分是来自于医院或重症监护病房处于康复期的患者。提供的服务与急性病治疗医院类似，包括机械通气、复杂的伤口护理或血液透析。这类机构可以是独立设置的，也可以附属于急性病医院。它们与传统医院一样，具备相同的许可和认证标准。长期急性病照护医院的患者需要医生进行日常病情评估。

住院康复机构：主要为手术、创伤或急性病后恢复的患者提供服务。这类机构提供的强化康复服务旨在帮助患者恢复到患病前状态——患者必须坚持每天3小时的物理治疗或作业治疗。康复服务由多学科团队监督执行，团队成员应包括1名医生，通常是康复医学专家。

技术型护理机构：主要为患有慢性病但处于疾病稳定期的患者提供综合服务。一般情况下，这部分患者不要求医生进行每日评估，但是需要物理治疗或伤口护理。

从急性病医院出院后，患者通常需要进入长期照护机构。统计数据表明，近乎40%的医保覆盖人群从医院出院后进入不同类型的长期照护机构，大部分进入技术型护理机构。所以，“急性病后期照护”(postacute care)一词被用于形容长期照护机构提供的出院后延续护理。近年来，处于急性病后期的患者在技术型护理机构的居住者中所占比例不断增加, 通常病情复杂且身体虚弱, 需要技术型护理机构提供安全照护。因此，患者安全研究领域应该开始检测和解决长期照护机构中患者面临的安全问题。

【长期照护中的安全问题】

预防长期照护中的不良事件是常见措施。根据2014年美国劳工部监察长办公室(OIG)的一项报道，技术型护理机构中22%的医保受益人在入住期间发生过1次不良事件，其中一半以上不良事件是可以预防的，技术型护理机构中发生不良事件的患者一半以上需要住院治疗。另一份OIG的报道指出，康复机构的不良事件发生率更高。这些危害主要发生在老年患者中，包括用药错误、医疗相关感染、谵妄、跌倒和压力性损伤。在OIG及其他关于长期照护人群的研究中发现，药物不良事件是不良事件的主要类型。原因除了患者复杂的病情外，值得注意的是电子医嘱及其他医疗安全策略在技术型护理机构中的执行远不及医院普遍。医疗相关感染，特别是导管相关性尿路感染也是长期照护中的常见问题，亟待解决。一项由Web M&M commentary发起的关于技术型护理机构中患者不良事件类型的讨论中，给出了更多细节和预防这些伤害的循症推荐意见。

建立一种健康的安全文化对减少患者伤害是至关重要的。不幸的是，与医院和急诊、门诊相比，安全文化在长期照护机构是比较匮乏的。2006年，一项应用美国医疗卫生保健与研究机构AHRQ发布的医院患者安全文化调查表（HSPSC）对护理院安全文化的调查发现，超过半数的护理院管理者认为其机构的患者安全文化水平低于医院。AHRQ随后开发了一个适用于护理院的患者安全文化调查工具，于2008年发布并每半年更新一次基准数据。2014年最新的数据表面，长期照护机构中的患者安全文化水平整体改善，但受访者对因员工数量不足和过度惩罚氛围导致的患者安全隐患的担忧持续增加。

【现状】

美国联邦政府目前致力于提升长期照护机构的安全和质量。美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS) 提供的护理院比较网站（ Nursing Home Compare website）允许患者和其照顾者从多个照护质量指标以及患者安全测量结果（如发生医疗保健相关感染的患者比例）等方面，对不同长期照护机构进行比较。CMS还提出重新修订医疗保险和医疗补助项目中的长期照护机构标准，并明确强调要确保长期照护机构居住者的照护质量。AHRQ目前为针对长期照护环境中的不良事件流行病学调查以及确认预防策略有效性方面的研究提供资助。同时，AHRQ还提供了一系列资源用于检测并解决长期照护中的安全问题，包括员工训练计划、预防导管相关性尿路感染的持续合作计划以及帮助护理院正确使用抗生素的指南。医院评审联合会（The Joint Commission，TJC）对提供急性病后期照护服务的护理中心进行项目认证。认证机构包括技术型护理机构和大部分住院康复机构。认证过程强调患者安全的重要性并致力于减少长期照护机构中居住者的医院住院率。2016年，TJC对长期照护机构中的患者安全目标进行了更新。该目标要求，技术型护理机构需具备预防特殊临床伤害（如跌倒、压力性损伤和医疗相关性感染）和药物重整的措施。长期急性病照护医院和住院康复机构的认证标准与急性病医院相同，服从同样的国家患者安全目标（该目标也于2016年进行了更新）。

虽然这些努力都非常重要并开始初见成效，为提高长期照护的安全性，卫生保健系统中的基础问题必须予以妥善解决。正如2015年WebM&M commentary的讨论指出，在当前的前瞻性支付制度下，医院和长期照护机构都应该积极推行转诊。CMS正在开发新的照护模型和支付系统，用于鼓励卫生保健系统优先考虑在不同类型机构之间转诊的安全性。关于这些模型的数据（包括负责的医疗机构、捆绑支付的具体诊断、对医院再次入院率高的财务处罚等）仍然处于初步探索阶段。早期迹象表明，卫生保健系统正在从为患者提供单一阶段的服务向提供贯穿始终的连续性服务的方向转变。