四川：创新管理模式 医联体化解基层看病难

作者 | 吴施楠

来源 | 搜狐健康

走进蒲江县长秋新村社区卫生服务站，十几位上了年纪的爷爷奶奶引起了我们的注意。他们坐在大厅内，或聊天，或休息，享受暑热中的一丝清凉。据卫生站站长唐艳波介绍，这些老人并不是来看病的，而是习惯了到卫生站里坐坐，就像自己家一样，天气凉快时还会在门口一起跳健身操。“信任”是唐艳波说的最多的一个词，而这种信任的建立依靠的是“成都市第三人民医院-蒲江医疗联合体”（简称“市三院-蒲江医联体”）。

从托管到医联体，六年时间华丽转身

浦江县人民医院是由成都市第三人民医院（市三院）全面托管的一家县级医院，从2011年3月开始，经历了三年的第一轮托管阶段。

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授告诉记者，当时托管背景十分简单，就是县医院维持不下去了。2010年县医院职工流失严重，全年开展三级手术仅47例。由于大量患者外流，县上的医保收不抵支，难以为续，就开始了第一轮托管。

由于收效良好，在2014年又开始了第二轮为期5年的托管。不过在医疗环境的不断变化下，单一的托管并不能解决最基层医疗机构的全部问题。在新形势、新背景下，2015月7月，“市三院-蒲江医联体”正式成立，这是成都首个区域试点的医联体。

成都样板间式的“1+1+N+n”的新型医联体模式也开始在蒲江实践。“1+1+N+n”是指以市三院为牵头医院，县医院为枢纽医院，纵向合并带动蒲江县域内基层医疗机构，形成人、财、物的统筹管理，明确各级医疗机构功能定位和医联体内职责分工，实现人才上下流动、资源下沉共享、学科错位发展、分级诊疗协同服务。

6年的时间过去了，医联体究竟带来了哪些成果？用王虎峰的一句话形容就是“实现了华丽转变”。

从一些数据上也不难看出，“市三院-蒲江医联体”让县域医疗得到了长足的发展，明显感觉到了患者的回流。

浦江县人民医院总诊疗人次从2010年的18.7万增加到2016年的37.1万，增长98.4%；门急诊人次从16.9万增加至35.8万，增长111.8%；手术台次从1971台增加到3450台；药占比下降到27.34%；县域内就诊率已达到93.06%。医保基金也实现了“医保总控赤字”到“医保总控结余”的反转。

对于这些数字，浦江县人民医院第三任下派院长游明元感受更加深切。游明元是市三院的医务部部长，2017年初被派驻至浦江县人民医院。在游明元看来，这几年县里的医疗服务水平高了，群众信任度也高了。

“从成都的经验来看，如果措施得当，县级医院就诊率达到90%以上是完全可以实现的。分级诊疗对医保基金中长期的影响也非常有利，是不容忽视的。”王虎峰说。

创新管理模式，下沉管理理念

医联体包括紧密型、松散型等多种形式，但较为常见的做法都是下派优质医生到基层医疗机构进行技术帮扶。

而在“市三院-蒲江医联体”内部，除了提供技术帮扶外，还实施了“管理一体化”的创新模式，尝试“逐级下沉”。

据了解，市三院牵头制定了医联体章程、分工协作制度等13个基础性文件，并建立了医联体管委会，同时推行“部联体”、“科联体”工程，市三院重要职能部门负责人分别担任医联体内部管理协调部门负责人；市三院的科室主任分别担任医联体内大科主任，县医院相应科室主任担任大科副主任，各网底医院科室负责人参与大科管理，三方协作统一协调大科内部人力和床位资源，统一培训考核、专业统筹发展。

寿安公立中心卫生院院长戴雪峰就是从县医院下派过来的，他表示到基层来的重要目的之一就是把先进的管理理念和服务理念带下来，让基层医疗机构同样受到老百姓的信任。真正做到“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”。

这种“管理一体化”的创新受到了多名医改专家的好评。王虎峰表示，蒲江医联体值得借鉴的经验之一就是要投入管理团队，“部联体”、“科联体”真正地实现了医联体内部管理和业务的对接融合。

华中科技大学健康政策与管理研究院院长、同济医学院方鹏骞教授也表示，医联体内部成立的管委会，在章程中间赋予管理委员会一定的权力，是具有创新性的。

不过，目前这个管理委员会不是独立法人，如果以后能够发展成为独立法人，这个医联体管理委员会就能更多的发挥作用。

诊疗同质化，看病不用来回跑

在浦江县人民医院，记者见到了心内科主任刘火军。五年前，他从市三院来到县医院，从事心内科管理并坐诊。同时还受聘作为寿安公立中心卫生院内科及慢病管理科指导主任，每周有两天时间固定到卫生院坐诊，进行教学查房、科室建设和病例讨论等工作。

在患者的配合下，刘火军当场为我们演示了远程心电图的操作。他告诉记者，在基层医院做的心电资料可以直接上传到市三院的远程心电平台，快速获得诊断。

不到三分钟的时间，记者就看到了患者的心电图返回的结果。对于一些疑难杂症，县里无法确诊的，就会有市三院的专家进行指导，病情严重的还可第一时间上转到大医院。

刘火军告诉记者，他手里使用的心电平台是从上到下贯通到底的，卫生院、卫生站能够进行心电图检查的地方都可以使用，这样对于兜底的基层医疗机构来讲非常方便，患者不用再为确诊或治疗方案奔波多地了。“我们现在是医生跟着病人走。”刘火军说。

除了远程心电，浦江县人民医院还建立了远程影像和远程会诊系统。在刘火军看来，这些都是为了方便患者，也是为了达到诊疗同质化所采取的措施。

实际上，想要让基层医疗机构的诊疗水平在短时间内与大医院相持平不太实际。而且由于基层医护人员培训、学习机会相对较少，遇见的疑难病人也不多，因此在诊疗能力上与大医院存在一定差距。那么如何才能做到同质化？

市三院想了一个办法—以市三院诊疗暨操作规范为母版，根据县医院、乡镇卫生院住院与门诊前10位病种、疑难危重病种、会诊前10位病种，分级分层制定了《医联体常见疾病、危急重症的诊疗规范》、《医联体双向转诊指南》、《远程影像操作范围》和《远程心电操作规范》的“口袋书”，强化了89个临床路径管理。

戴雪峰院长向记者展示了其中的一个诊疗规范口袋书，虽然体积不大，但里面的内容可谓是非常实用。当医生拿不准时，就可以打开看看，减少出错的几率，同时也能够逐渐养成规范化诊疗的习惯。

国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇表示，医联体的作用不仅仅是实现分级诊疗，从长期来看，是要实现全流程、全方位为人民提供健康服务。在蒲江，可以看到社区卫生服务站会组织老百姓进行健康锻炼，入户进行健康教育，这就是一个大健康管理体系的雏形。而这也是“市三院-蒲江医联体”建立的最终目的—建立一个完善的“全健康”体系。