广泛淋巴结清扫术不提高黑色素瘤患者生存率

一项大型国际临床试验的新研究结果表明，对于已经从皮肤扩散到一个或少数附近淋巴结的黑色素瘤患者来说，保守的淋巴结清扫术可能是最好的治疗方法。

在试验中，清除了邻近原发肿瘤的更广泛区域内淋巴结的黑色素瘤患者与仅清除了癌症最有可能传播的淋巴结（称为前哨淋巴结）的患者相比，特异性存活率没有差异。而且接受了更广泛淋巴结清扫术的患者，手术后并发症更多。

由NCI部分资助的第二次多中心选择性淋巴结清扫术试验（MSLT-II）的结果于6月8日在《新英格兰医学》杂志上发表。

Memorial Sloan Kettering癌症中心的Daniel Coit博士在随附的社论中写道：“这些结果应该被看作是黑色素瘤治疗实践的改变。” NCI癌症治疗评估计划的Howard Streicher博士也同意这一观点：“这是一个非常明确的结果，表明了黑色素瘤治疗方向的转变。” Streicher博士没有参与试验研究。

一个长期存在的问题

大多数新诊断的黑色素瘤患者都要接受前哨淋巴结活检检查，在活检中，前哨淋巴结被清除并进行病理检查，以确定癌症是否已经从皮肤扩散。如果在前哨淋巴结中发现了黑色素瘤细胞，医生通常建议立即清除剩余区域内的淋巴结。

MSLT-II的首席研究员，Angeles临床研究中心（隶属于洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心）的外科肿瘤学家Mark Faries博士解释说：“为了防止癌症的扩散，即使我们不能在那些淋巴结中检测到黑色素瘤细胞，但清除它们似乎也是合乎逻辑的。” 但是到目前为止，这种“完全”淋巴结清扫术的生存获益仍不清楚。

MSLT-II的参与者年龄在18-75岁，具有中度厚度（1.2-3.5毫米）的皮肤黑色素瘤，肿瘤细胞已经扩散到了前哨淋巴结，但还没有扩散到身体其他部位。（肿瘤厚度是影响患者预后的一个因素）研究中大多数患者•有一个或两个含有肿瘤细胞的前哨淋巴结。

1934名研究参与者被随机分配到完全清扫术组和观察组（各占一半），完全清扫术组立即手术以去除前哨淋巴结附近区域中的剩余淋巴结；观察组用常规超声检查进行监测，以检查这些区域淋巴结中的癌症征象。

Faries博士说，所有参与者都定期进行身体检查，实验室检查和除超声检查（例如PET扫描或CT扫描）以外的成像检测，随访时间中位数为43个月，部分患者随访了10年。

随访第3年时，两组研究对象的黑色素瘤特异性存活率均为86％，即每组中86％的患者未死于黑色素瘤。完全清扫术组中68％的患者没有复发，观察组中63％没有复发。

文章作者写道，无病生存的差异似乎是由于完全淋巴结清扫术后淋巴结中癌症复发的减少。两组之间在黑色素瘤扩散或转移到身体其他部位方面差异没有统计学意义。

完全清扫术组的手术并发症比观察组更常见。在最近一次的随访中，完全清扫术组中有24.1％的患者有淋巴水肿，观察组中为6.3％，淋巴水肿是当组织中过多的淋巴液积聚并引起肿胀时发生的病症。在所有淋巴水肿患者中，病情轻微者占64％，中度33％，严重者3％。

其余的问题

Faries博士说：“MSLT-II的研究人员正在继续随访研究参与者，监测疾病进展和黑色素瘤引起的死亡。他们还将寻找完全淋巴结清扫术的其它长期并发症，如神经损伤。”

Coit博士在社论中写道：“迄今为止的研究结果都是明确的，完全一致的，与最近公布的一项前瞻性随机临床试验结果相符。唯一剩下的问题是，前哨淋巴结活检阳性的黑色素瘤患者是否应该立即接受完全淋巴结清扫术。”

虽然Faries博士认为这项研究是黑色素瘤治疗方式的改变，完全淋巴结清扫术“不再是扩散到前哨淋巴结的黑色素瘤患者唯一的‘标准’选择”。 “但是更广泛的淋巴结清扫术给患者提供了相关的预后信息，这可能会影响患者关于辅助治疗的决定（辅助治疗是在手术后给予的治疗，用以降低癌症复发的风险）。”他说。

自2015年以来，III期黑色素瘤患者已经有了新的辅助治疗方案，其他辅助治疗方案的研究正在进行中。“现在的治疗方法都有很多的利弊，广泛的淋巴结清扫术存在大量的弊端，但对于某些病人来说，它可能是有价值的。” Faries博士继续说道。

然而，Streicher博士说：“如果这种疾病已经进入淋巴结，那么在我们意识到肿瘤之前，且在手术之前，很可能已经发生了黑色素瘤的扩散。研究人员在乳腺癌中已经发现了同样的事实。此时进行更广泛的淋巴结清扫术并不会获得更好的结果。” 

Faries博士说：“尽管黑色素瘤复发的患者在复发期间也可能能够将病变的淋巴结去除，但是许多患者希望的是尽可能降低复发风险，即使没有生存优势，所以立即的完全淋巴结清扫术仍然是一个选择，但是选择这种治疗方式的患者数量要少得多。”

Streicher博士说：“在未来，我们需要将黑色素瘤的分期做得更好，更深入的了解疾病的生物学信息，这样我们才能更好的判断哪些患者需要接受辅助治疗，哪些患者可以通过手术治愈。”

（文章来源：美国国家癌症研究所  作者：美国国家癌症研究所  翻译：何静 2017-07-09）