医改市场化不是不好 而是没有用好

国务院发展研究中心副研究员江宇撰文《医改不可犯“颠覆性错误”》，说医改存在“颠覆性错误”的危险，主要表现在医疗卫生市场化、商业化、私有化趋势取代了公益性、公平性和人人享有基本医疗卫生服务的方向。但是，果真如此吗?我们的医改有过市场化吗?市场化，就像中国发明火药一样，我们可能用以制造烟花爆竹，而西方列强却制造出枪支炮弹给我们带来进一个世界的伤痛。市场化不是不好，它只是一种思维方向或者改革工具，能不能实现各方利益博弈最佳平衡？关键看谁去用，关键在于是不是可以用好！

市场化？行政化？都是表象！

来自医疗保障部门的声音。将卫生总费用上升，老百姓费用负担不降反升、医患矛盾更加尖锐等严重问题归咎于医疗市场化，其实是把医疗保障监管不力和个体现象归咎于弱势的医疗机构和医务人员群体，以个体代表群体，撕裂社会利益阶层，让医务人员和医院成为社会的对立面。因为医保无论是城镇医保，还是新农合，从来都没有过市场化，从来都是部门间利益的博弈，即使中央和国务院“三令五申”，有关部门都不为所动，而这些严重问题正是三医各行其是，部门利益壁垒森严，多头行政干预医改进行的。如此故意混淆是非，无非是想将管制的结果变成管制理由，成为进一步加强行政干预医改的借口。

来自所谓“海龟”“砖家”的声音。他们说最大的教训是美国，说美国医疗待遇严重不公平说美国卫生费用占GDP18.5%、4000万人没有医保。然而实际情况是美国4000万没有公费或私人医疗保险的低收入人群，可以选择购买一份大病保险，保费比较便宜，每月仅需数十美元，发生住院或者重大医疗情况时保险公司会给予报销。对于看病后确实无力支付医疗费用的人群，美国政府是全额买单的;美国绝大部分医疗费用花在对患者的临终关怀;美国任何地方发生灾难，医疗急救15分钟之内赶到。这些才是美国卫生费用占GDP18.5%的原因。如此片面教条的“拿来主义”，以所谓“专家”声音误导决策，混淆改革方向，甚至“合意就捧”、“不合意就喷”的“老子天下第一”的狂妄姿态，以偏概全，误导领导和民众，也是医改怪现状之“毒瘤”。

来自行业内利益相关方的声音。在当今举国体制下，卫生主管部门和地方政府将社会主义优越性发挥得淋漓尽致，将行政干预医改模式执行得极其到位。行政干预医改强化了公立医院垄断，制造不公平竞争限制了民营医院的发展，基层医疗机构全面行政化把病人赶向大医院，才导致当今公立医院人潮拥挤，社会矛盾更加尖锐。比如我国台湾医疗服务体系是全世界性价比最好的。2012年英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标，将台湾列为世界第2名，仅次于瑞典。有这么好的“经验”我们何不拿来效仿呢?

来自行业外利益相关方的声音。一些部门和地方政府，在发展商业保险和社会办医上，过度照顾资本利益，站错立场鼓励社会办医、发展商业保险，说医药利益集团固化是有关部门放任利益做大。比如优质民营医院没有形成固有的市场板块，而占有市场70%以上的“莆田系”医院由于历史原罪和“涸泽而渔”的营销手段，产生了“一只老鼠坏了一锅汤”的“破窗效用”。加之政府主导省级药品集中招标采购模式“高定价、大回扣”的药品生产经营企业虚高定价，而招标的相关部门、医院管理者、医生等等都享受着既得利益，行政干预药品招标让他们形成了一个稳固的利益集团，牢不可破。

根源就在于“权力资本化”和“资本权力化”之间的博弈

小平同志在“共同富裕”的构思中明确提到：一部分地区有条件先发展起来，一部分地区发展慢点，先发展起来的地区带动后发展的地区，最终达到共同富裕。如果富的愈来愈富，穷的愈来愈穷，两极分化就会产生，而社会主义制度就应该而且能够避免两极分化。改革开放三十年，一部分地区快速的发展起来，一部分人也愈来愈富起来，而根据小平同志的设想，到了上世纪末我们达到小康社会的时候就开始解决共同富裕的问题，但是真正十几年过去了，对于这个问题现在究竟如何了呢？从社会变革的大局里深思一下医改“怪现状”和表象，不禁了然了！

著名学者茅于轼曾撰文《不让有钱的人有势不让有权的人捞钱》，总书记也说过“当官不要想着发财，要发财就不要当官”。从经济学的眼光来看，研究社会分层的主要依据是看资源是受什么支配的，是由市场支配还是由权力支配。随着作为社会财富的资本不断积累，少数人或组织占据着大量的资本资源，而更多的人又根据支配资源的多少形成了各自利益阶层，在对于社会的发展分别采用不同的方式释放着自己的话语权力。现实看来，受利益的趋势，各自阶层反映出来的意愿也各不相同，甚至大相径庭。

作为资本的最大垄断者，面对着资本的不断积累，或者选择再生产进而攫取更大的资本，也称为赚取更多的社会财富。当面临更多的政策杠杆导向时，这些资本几乎众口一词拿出当年的“允许一部分人先富起来”的理由来维护自身的利益，却忘记了这句话的后半部分——“最终达到共同富裕”！当大资本的利益与各社会阶层的利益产生碰撞的时候，如果政府能够决断的采用公平和效率并存、公平优先的原则合理调整分配结构，应该能够充分利用社会主义制度的优越性，有效的避免两极分化。医改现实中如何呢？

当改革进入深水区，所谓的专家拿出种种看不懂的数据来维护既得利益集团的利益；当话语权掌握在既得利益集团手中，左右改革的进程；当对基层和群众的呼声视而不见，甚至强行推行不合时宜的政策和决定，很难说没有“权力资本化”或“资本权力化”的影子！

在更多的资本面前，寻求权力的庇护或倾斜似乎成为攫取更多资本的便捷之道。在越来越多的地方政府所谓的“招商引资”过程，土地、税收、资源等原本属于当地群众共享的被各种各样的优惠给无情的剥夺，甚至违规违法的剥夺。资本家的本质就是在于追逐利益，资本家不是慈善家，没有利益的施舍不属于他们。他们寻求赚钱的时候，一副“施舍者”的嘴脸，高高在上地向政府提出各种不合理的要求，甚至“绑架”或“左右”政府的权力为他们的资本服务。

如何用好市场化这只手，让医改走上正确道路

当前，深化医改方向和重点任务在全国卫生和健康大会全党、全国层面重新顶层设计，不能不说不是高层看到这种权力之间的博弈、资本之间的博弈以及权力和资本之间的博弈关系吧？在资本和权力之间寻求目标利益的最大化、寻找最佳生产力的生产关系平衡点，不能不说是党的大智慧，这才是十八届三中全会上“使市场在资源配置中起决定性作用”和“更好的发挥政府作用”的真谛。

从供给侧来看：一是有关部门迷信计划经济体制，迷恋权力，有权就任性；二是本位主义，从部门利益出发，而不是从群众利益出发。医改要想回到正确道路，就必须严格遵循中共中央十八大三中全会明确提出“使市场在资源配置中起决定性作用”、“凡是能由市场形成的价格都交给市场，政府不进行不当干预”精神。只有斩断行政干预之手，才能限制利益集团的权力，才能排除利益集团的阻力，让有权者也不能任性;只有捆住“有形之手”，才能释放“无形之手”，充分发挥市场机制的作用。早在党的群众路线教育实践活动总结大会上的讲话总书记已经给出了答案，而全国卫生和健康大会以及《健康中国2030规划纲要》就是在发挥市场化决定作用和更好发挥政府作用的供给侧改革“最佳平衡点”。

——必须突出重点、聚焦问题。“伤其十指，不如断其一指。”党中央在部署深化医改工作时认为，这次活动的重点是解决关系人民群众最直接利益的看病就医问题，而当前影响群众看病就医问题的要害是“医药费用不合理增长”问题，必须突出“看病贵、看病难”这个主题。而“看病贵、看病难”又有很多方面原因，需要进一步聚焦，不搞面面俱到，打到了七寸。

——必须领导带头、以上率下。深化医改关键在于顶层设计，中央怎么做，上层怎么做，领导干部怎么做，上上下下都在看。首先从中央做起，各级主要领导亲自抓、作表率，是这次活动取得成效的关键。中央对医改要建立联系点并全程真正意义的指导，深入联系点调研发现问题，对工作进行具体帮助，不能搞花架子，解决问题才能势如破竹，医改才能立竿见影。

——必须以知促行、以行促知。医改要强调把学习教育贯穿始终、把解决问题贯穿始终，做到改革和发展两手抓、两结合，边学边改边发展。实践证明，深化医改只有坚持知行合一，不断让思想自觉引导行动自觉、让行动自觉深化思想自觉，才能抓得实、做得深、走得远。

——必须严字当头、从严从实。“取法于上，仅得为中；取法于中，故为其下。”我们一开始就要强调医改要高标准、严要求，全程贯彻，政令畅通，坚决防止搞形式、放空炮、走过场。我们坚持严的标准、采取严的举措，重要节点一环紧扣一环抓。对存在的问题认真分析调研，及时解决处理。对改革效果要提出具体标准，要求必须见人见物见实效，有深度、有事例、有数据。

——必须层层压紧、上下互动。深化医改工作要搞好，必须批批接续、层层压紧、环环相扣。上面的问题需要下面配合解决的就上题下答，下面的问题根子在上面的就下题上答，需要地方和地方、地方和部门、部门和部门联合会诊的就同题共答，前后照应、左右衔接，使查摆和解决问题做到纵向到底、横向到边。实践证明，只有坚持问题导向，从细处入手，向实处着力，一环紧着一环拧，一锤接着一锤敲，才能积小胜为大胜。

——必须相信群众、敞开大门。“知屋漏者在宇下，知政失者在草野。”群众意见是一把最好的尺子。深化医改上下联动的同时，注重强化外力推动，坚持真开门、开大门，让群众参与，让群众监督，诚恳请群众评判。实践证明，深化医改必须打开大门、依靠群众，发挥基层首创精神，让群众来监督和评判，才能做到不虚不空不偏。