李卫平：公立医院的“管”“办”关系

公立医院改革最根本的是治理改革，实际上就是体制机制的改革，本质上是一个公共治理问题。治理（Governance，Stewardship）的定义为组织所有者与组织管理部门间的关系。即“管”“办”关系。如果管理者不断追求所有者目标，说明存在好的治理。公立医院的所有者代表一般为政府，因此，公立医院的治理实质上是关于政府、公立医院、公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。公立医院法人治理结构是为治理公立医院而在所有者、法定代表人（理事会）和执行管理的部门（医院领导班子）之间形成的一定权责关系。

治理结构的选择与政府的治理能力有关，适合政府治理能力的治理才是好的治理。

（图一：医院组织行为变化的关键决定因素）

影响政府对公立医院治理的因素有哪些？

2003年，世界银行专家提出医院组织行为变化的关键决定因素（图一），从管理权决策权、剩余索取状况、市场进入程度、问责安排、是否明确社会功能等五个方面衡量公立医院的行为。

世界银行专家还提出，影响公立医院行为的外部因素主要来自三个方面：

一是政府的治理，包括政府出台的各项政策、法律法规。

二是综合市场环境，包括药品、医疗设备的市场环境，医院人力资源市场状况等。

三是支付体系，是公立医院运转的必要条件。

包括政府投入、医疗保险支付等筹资制度的安排，以及个人的自付。

政府对公立医院的治理，主要涉及的就是这些问题。

公立医院改革的方向主要有两种：自主化改革与法人化改革。改革开放前，我国的公立医院采用的是预算制；改革开放后，我国逐步推进公立医院的改革，在两个方向上，进行了不同程度的探索。

（图二：医院组织变革的自主化和法人化比较）

公立医院的自主化改革和法人化改革在决策权、剩余索取权、市场进入、可问责性、社会功能几个方面上有所区别（图二）：

总体上看，自主化改革，政府有所放权，但边界比较模糊，政府的行政手段控制还比较多；法人化改革独立性更强，权责更清晰，政府能够依法、依据合同问责。全世界范围来说，多数发展中国家治理能力相对较弱，公立医院改革的方向偏自主化，政府直接控制较多，而多数发达国家法律法规比较健全，管理工具健全，制度设计可以依法来定，在法人化的改革道路上走的较远。

（图三：法国公立医院治理框架）资料来源：本研究团队绘制

然而，不论是发达国家还是发展中国家，法人化还是自主化，公立医院都需要不断进行改革探索，治理结果也要动态调整，以达到符合地区实际状况的新平衡。

世界上公立医院治理结构有很多种，以法国为例，从2012年开始，法国进行了公立医院治理结构改革，目前公立医院治理框架是这样的（图三）：

2012年以前在现在监事会的位置是董事会，董事会是医院的的决策机构，由地方政府代表、患者代表、专业资深人士组成。

院长是法人代表，须通过国家卫生部的院长学院培训，获得相关资格证书。经董事会提名，由国家卫生部任免。

医疗委员会是医院内部组织，委员会成员由医务人员选举产生，代表医院医务人员参与医院的管理。

执行董事会是院长与医疗委员会的内部博弈平台。

在这种框架中，董事会是公立医院的所有者，对医院的重大事项的决策权力很大，容易与中央的卫生发展战略冲突，为了强化中央整合医疗卫生服务体系的能力，2012年将董事会变成监事会，监事会只对机构运行结果进行监督，重大事项的决策权力就转移到院长手里。

2016年为了制衡院长的权力，维持公立医院的良好运转，更加注重发挥专业人员的作用 ，法国对公立医院治理结构又进行了改革。在这次改革中，政府没有进行过度干预，不是上收院长的权力，而是加大了医疗委员会的权力，使其拥有大科主任的聘任权和科室的预算决策权，加强了医疗专业人员在执行董事会的平台上与院长博弈的份量。政府通过利益相关方赋权的调整，使治理结构达到一个新的权力平衡，体现了治理机制可以进行动态平衡调整。

（图四：中国公立医院治理状况）资料来源：本研究团队绘制

理想的公立医院治理，责权是对应的。而中国的公立医院治理，存在权责不对应的问题。依据世界银行专家的治理模型，我们给出了中国公立医院治理状况的判断（图四）：

公立医院拥有很大的决策权，有自主基建、设备采购的权利。虽然政府不鼓励医院扩张，也出台了相关政策限制医院的扩张发展，但现实状况是，医院的运行机制决定了只有扩张才能发展，因此医院在不断变大，从结果上看与政府的政策相悖。

公立医院的剩余索取归医院。

公立医院处在比较开放市场环境中。但值得注意的是，公立医院在整个医疗市场上被赋予了许多独有优势。

公立医院的问责权处于行政体制下的，具体来说，公立医院的问责是按照行政层级进行直接问责。

公立医院承担的社会功能也并不明确，大部分公立医院没有承担公共职责的专用资金或这些资金严重不足。

中国公立医院的治理问题主要是以下方面：

1．治理管理界限模糊：现代医院管理制度来自于现代企业制度，但现代企业制度指的是治理，而医院管理制度指的是医院的内部管理。

回看医改相关政府文件，有从治理意义上说现代医院管理制度，有从医院内部管理意义上去说现代医院管理制度。相对而言，目前是管理的成分多，治理的成分少。

2．我国传统文化为纵向大一统，缺乏现代治理的文化。

3．自1949年以来，社会的组织管理已经非常强大，现今纵向垂直管理体系还在加强。留给公民参与的公共治理空间不够大，这是推进改革时不得不面对的现实。

4．医务人员不是独立执业的，离开医院，职业生涯会受到很大影响。

在中国，真正的医生只有200多万，公立医院医生，尤其是大型公立医院的医生更是一种稀缺的资源。一般来说，硬件的医疗资源是“死”的，人力资源是“活”的，但实际上，出于本身利益考虑，公立医院没有动力让自己的“资源”流动起来，最终结果是医学生想进大型公立医院很困难，社区医院，民营医院招不到人，成熟的医生想走出公立医院也很困难，要面对独立执业中的很多实际限制。医务人员实际上没有足够的选择权，对公立医院的依附性很强。

在依附性很强的情况下，医务人员缺乏专业主义精神，也很难通过职业公会为自身利益发声。

5．缺乏治理工具，管理基础不足：治理改革并不只是放权，还需要法律法规和数据信息等治理工具支持。目前，我国医保部门数据信息、卫生部门数据相互不共享。卫生部门内部信息也不兼容，例如，卫生统计信息系统、财务系统和病历首页的信息互不兼容。除此之外，卫生管理部门和医院之间的信息系统也存在各种各样的兼容问题。按照常理，公立医院信息是公共信息，应提供给公众，但事实上，医院看守信息如同看守商业秘密一样。

治理工具缺乏，管理基础不足导致政府看不到，看不清医院在做什么，怎么做。政府对医院管理无从监管，无法评估。公立医院要求的放权，管办分开就很难实现。

长远来看，公立医院应做到管办分开。管办分开不仅是世界潮流，还有利于提高医院运行效率，改善医疗服务质量。为实现这个目标，达到公立医院治理，有以下七方面需要改进：

一是要进行立法：据了解，我国已经在讨论起草《基本医疗卫生法》，这将是“医疗法”的基础，而各国又是通过“医疗法”对公立医院、营利性医院、非营利性医院的具体形态做出相关规定，明确界限。在“医疗法”下，公立医院的法规条例又对公立医院的职责、管理体制、运行机制和内部管理等作出明确规定，使公立医院变得有法可依，其行事准则也会从依文件行事转变为依法行事。因此，

二是要解放医生

只有推进医生自由执业，让最重要的卫生资源流动起来，形成更合理地资源配置，公立医院的医生薪酬待遇问题才能真正解决。要有一个完善的私立医疗市场薪酬体系，才能说清楚公立医疗薪酬到底应该是多少。

让医务人员流动起来，医院治理中的医疗委员会的专业人员话语权才会强起来。

医生的自由执业，必然推动民营医院的健康发展。

三是要权责清晰，要对公立医院赋权，并让权责一致起来，而不是权责扭曲不对应。

四是要引入社区民意的表达，增加医护专业人员话语权。

五是要推进人事制度的改革，淡化身份差别，实行岗位管理。

六是要开发治理工具。加强数字化的管理，提高部门之间、部门内部的数据共享，让信息公开。

七是要学习成长：新医改是一个长期工程，政府需要不断学习，提升治理能力和治理水平。医院、医务人员、社区民众等以及其他治理中的相关方，也要不断提升认识，多方配合，治理才能越做越好。

具体来说，如浙江东阳市人民医院进行了20多年的法人治理改革探索。在探索过程中，政府部门不断学习提高治理能力，医院的员工也在不断学习，主动参与到医院的治理中去。医院的员工刚开始不明白什么是法人治理，只觉得医院可以不受卫生局的直接干预。后来他们慢慢学会了发表意见，开始争取话语权。现在，在每次开理事会之前，理事会的医务人员代表会征求各个科室医务人员的意见，把他们的声音带到理事会上。

总而言之，公立医院治理属于公共治理问题，是一个长期过程，不能一蹴而就，妄想一招制敌，也不能碰到问题就往回走。从长远上看，放权赋权，权责对等是趋势，从现实来看，把管理基础做好才是当务之急。