医保支付方式改革要点之三：重点推行按病种付费先行

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见），6月28日发布。重点强调推行病种付费。

一、重点推行按病种付费

《意见》强调：重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，国卫办医发〔2016〕24号制定了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（以下简称规范）。提供了更加详细的病种信息，包括疾病诊断、平均占床日、护理级别、手术分级、医疗项目及收费类别等详实的相关资料，有利于按照病种及DRGs病种分组、病种风险评价，有利于临床路径的实施开展，制定标准病种成本，同时按照实际计算实际病种成本。

鉴于目前医院的疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范还不能满足，DRGs付费制度的要求，为了控费的需要，率先从病种付费开始。

发改价格[2017]68号《关于推进按病种收费工作的通知》要求：各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施。

同时还公布了320个病种范围，也可根据当地实际自行确定具体病种。相关病种技术规范，将委托有关行业学会或协会，统一对外发布，作为各地推进按病种收费改革、制定收费标准的参考。病种付费对于推动临床路径的推行具有重大的作用，卫计委发布了1010个病种临床路径，同时补充了220个临床路径。

二、病种付费伴随病种成本核算诞生

目前大多数医院都做到了科室成本核算，做到病种成本核算的不多，病种成本核算是适应DRGs支付制度改革的前奏。

誉方医管较早的进行研究病种成本核算，现简要介绍一下病种成本核算步骤和方法。

1.科室定编定岗价值评价

按照科室床位及实际业务量定编定岗，对科室及岗位价值进行评价，利用誉方医管云端软件评价功能模块，根据医院发展、学科建设、工作效率、经营管理水平等因时因地制宜，实施动态管理，以满足医院发展的客观要求。

2.统计病种相关信息

誉方医管云端依据病案首页数据、医院HIS数据等来源对以下信息进行采集：包括住院号、住院次数、病案号、社保号、出生日期、年龄、入院时间、出院时间、出院病房、住院天数、抢救次数、死亡原因、离院方式、ICD10、诊断名称、分类号、并发症数量、手术码、手术名称、并发手术数量、总费用、护理费、诊断费、化验费、治疗费、手术费、材料费、药品费、其他费。

3.疾病病种分组

利用誉方医管云端软件评价功能模块，依据医院现有的DRGs(DiagnosisRelatedGroups)，疾病诊断相关分类，以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类，。

4.病种难度系数评价

誉方医管云端软件帮助项目组和医院建立评价要素目录、建立评价用病种组列表、设置评委进行较大样本量数据评价。进行病种难度系数定性评价，然后结合定量评价，测算出医院各个病种的难度系数。

5.病种成本核算

项目组与医保农保部门及医院财务、人事部门通过信息系统功能设定，自动对病种成本通过变动成本、直接成本、间接成本的管理，计算出病种成本，参照病种难度，结合临床路径，进行标准成本核算按照实际成本进行病种实际病种成本核算，与医保病种付费金额比较分析。

三、病种成本核算的意义

病种成本核算，为医保支付结算改革提供了科学参考依据，同时按照行业平均成本实行同病同价，有利于引领和推动医改，促使医院绩效变革。

1.病种成本核算为医保支付结算改革提供了科学参考

病种成本核算，可以进行基于临床路径模式下的模拟标准成本核算，同时通过对实际病种成本核算的对照，通过加强对病种变动成本，例如药占比和耗材比的的管控与考核，为医保支付结算提供科学的参考依据。

2.病种成本核算按照行业平均成本实行同病同价推动医改

病种成本核算，是基于区域性医院大样本量的病种成本核算，按照行业平均成本测算，医保农保支付结算应该是基于行业平均成本定价，不应该差异定价，大医院价格高，中小医院价格低，应该是同病同价，同病同价，按照同病同价统一标准，有利于大医院诊疗小病种可能亏损的情况，促使按照功能定位接诊疑难大病，也提高了中小医院接诊本来可以诊治的疾病，减少逆向选择推诿患者的行为，通过经济行为引导推动分级诊疗，关键可以有效缓解看病贵。

3.病种成本核算推动医院绩效变革

医院目前绩效工资制度，大部分与收入挂钩，不符合医改新政，也不利于医院精细化运营管理，病种成本核算与医保农保支付结算制度改革，病种总额预算管理，这个付费管理对于政府来讲是做为医保、新农合付费的方式，超支不补节约归己，倒逼医院适应支付结算制度进行绩效变革，医院重新设计病种绩效考核办法。

病种成本核算与病种绩效管理紧密联系，纳入誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式》体系中，工作量效能积分包括了单病种绩效、临床路径绩效、病种绩效的管理，通过相对权重的赋予，获得绩效分配份额，有效地推动了医院绩效管理模式向更精准化管理延伸。