TW-DRGs与MS-DRGs的差异探析

一、TW-DRGs背景简介

1995年3月，台湾地区实施了全民保险制度（全民保健），全民保险制度在支付制度方面经历了多次调整，呈现出多轨并行难以管理的格局。其中有“论日计酬（精神科慢性病）”、“论质计酬（乳腺癌，糖尿病等）”、“轮质计酬（社区家庭医生）”、“论病例计酬（部分手术）”,但大多数医疗项目仍然采取“论量计酬”的方式，而这种方式又会引发医疗提供者“诱导需求”，导致医疗服务效率低下。为解决全民保健支付制度所遭遇的困境，提高医疗服务质量，台湾于2000年开始研究TW-DRGs。最初以美国第18版本DRGs为蓝本，以2001版ICD-9 CM为疾病分类代码展开本地化研究，在2002年公开了第一版TW-DRGs,共499个DRG组。至今，台湾用于全民保健支付制度的是TW-DRGs3.4版本，共1062个DRG组，台湾方面最新的TW-DRGs研究成果为4.0版本，共1716个DRG组（无法找到详细信息）。    

二、TW-DRGs与MS-DRGs的差异

基于台湾全民保健制度的历史原因与本地化需求，TW-DRGs与MS-DRGs存在一定差异（本文所讲TW-DRGs为V3.4版本，MS-DRGs为V32版本）。其差异主要体现在DRGs中纳入分组的疾病范围与最终的DRG分组。但在DRGs总体构架与总体设计思路上TW-DRGs与MS-DRGs基本一致。

（一）疾病纳入范围的区别

TW-DRGs中所纳入的疾病并没有包括癌症（不包括原位癌）、移植并发症后续住院、精神疾病、HIV、血友病、罕见疾病、住院大于30的病例、ECMO（体外膜肺氧合）、IABP（主动脉内球囊反搏）、高危险生产、复杂性骨盆腔脱垂等(详情见图1)，最终进入TW-DRGs分组的疾病只占所有疾病编码的58%。这个区别可能主要来源于两方面的原因：1.在台湾全民保健制定施行过程中，已经针对部分特殊疾病制订了单独的支付规则，鉴于此，这部分疾病被排除在外。2.由于台湾一些本地化因素（患病特征，疾病分组考虑因素不同等），造成某些疾病分组的组内差异大，不适用于DRGs分组，故排除在外。 

图1. TW-DRGs分组内容

（二）DRG分组的区别（主要讲述TW-DRGs的特点）

除了纳入DRGs的疾病范围不同外，TW-DRGs在最终DRGs分组中也有诸多不同（见图2）。首先，因为台湾将HIV排除在分组范围外，MDC分组变为25个（少了MDC25）。其次，台湾方面也将部分Block进行了合并，例如:MS-DRGs中的两个Block(癫痫发作与头痛)在TW-DRGs中被合并为一个Block（癫痫发作及头痛）。两个版本DRGs最大的区别在于，排除了部分疾病后TW-DRGs3.4版本依旧有1062个组，而MS-DRGs32版本中是753个组。造成这些差异的原因在于台湾将所有疾病编码划入不同的MDC与区分手术室操作组和非手术室操作组之后，将疾病细分的过程中考虑的因素与美国有一定区别。现将目前所发现的区别梳理如下：

1)考虑年龄因素

在TW-DRGs分组过程中,年龄被放在一个重要的位置上，先于合/并发症进行考虑，许多病例按年龄段被分为不同的DRG组，而在MS-DRGs V32中并未考虑年龄这个因素。例如：在MDC1中，年龄大于或等于18岁才有可能分入DRG 00201-00202 （颅骨切开术，年龄≥18伴CC/No CC）；又比如在MDC6中，年龄大于或等于41岁才可能被分入DRG 14601与14701（直肠切除术，≥41岁伴CC/No CC）。

2)考虑体重因素

在MDC15（新生儿及起源于围生期）中，台湾在分组时将新生儿体重纳入考虑范围，根据新生儿不同的出生体重范围划入不同的DRG组。例如：DRG N06(出生≤27天，出生体重1000-1499克)需要新生儿体重介于1000-1499克之间。

3)只考虑CC与no CC

在TW-DRGs分组中，只将合/并发症分为CC和No CC两组，而在MS-DRGs中有MCC/CC/No CC三组，这是台湾与美国最终分组过程中一个重大的区别。

4)考虑解剖学部位

在进行最终TW-DRGs分组的过程中，手术或疾病部位会被考虑用于区分不同的DRG组（不是区分Block），而美国并没有考虑这项因素。例如：在MDC6中，因为原位癌的部位不同而被分入DRG 17201(食道，胃之原位癌伴CC)和DRG 17202（结肠、直肠、肛管、肛门之原位癌伴CC）。

5)考虑致病因子

在TW-DRGs中，致病因子有时也是区分最终DRG组的因素之一（美国没有），根据导致疾病的不同治病因子分为多个DRG组。例如：在MDC4中，针对呼吸道感和炎症，因为致病因子不同分为了DRG 07901（主要为结核杆菌造成的呼吸道感染和炎症）、DRG 07902（主要为寄生虫、真菌、吸入物引起）、DRG07903（主要为葡萄球菌、革兰氏阴性菌等）。

6)考虑手术波及范围（广度）

手术波及范围也是TW-DRGs所特有的分组因素之一，根据手术不同的波及范围分为不同的DRG组。例如：在MDC6中，根据是双侧手术还是单侧手术分为了DRG 16101（双侧股及腹股沟疝气手术，年龄≥18伴CC）与DRG 16102（单侧股及腹股沟疝气手术，年龄≥18伴CC）

7)考虑手术程度（深度）

手术程度的不同也在TW-DRGs的最终分组中也有体现，而美国没有。例如：在MDC9中，根据乳房恶性肿瘤采取的是全切除术还是次全切除术分为了DRG 257/DRG258（双侧/单侧乳房原位癌全切除术伴CC/No CC）和DRG 259/DRG260（乳房原位癌次全切除术伴CC/No CC）。

图2. TW-DRGs分组流程示意图

注意：台湾虽然比美国考虑了更多的分组因素，但并不一定代表TW-DRGs一定优于MS-DRGs,这需要根据当地实际情况来判定。同时，部分台湾方面考虑的因素并不是美国没有考虑过，而是已经停止使用。例如，台湾开始研究TW-DRGs时参照的是美国第18版本的DRGs,而美国第18版本的DRGs中是有年龄这个分组因素的，同时对于合/并发症的区分也只有CC与No CC（这可能是现在TW-DRGs中考虑了年龄因素和对合/并发症只有2级划分的历史原因）。总体来说，TW-DRGs在本地化的进程中取得了较大的进展。