陈仰东：用报销比例分流患者 无异于头痛医脚

不一定。决定待遇的还有三个目录范围和起付线、共付段、封顶线，还有支付标准、支付方式，是一套政策组合，不同组合会产生不同效果，报销比例只是其中一个调节指标。由于存在职工医保和居民医保两种制度，即使同样的制度由于地区之间发展水平（如筹资和医疗服务价格）不同，以及决策部门较多、决策层次又较低，报销比例的规范性可比性较差，单一比较报销比例说明不了什么。

不一定。当报销比例处于较低水平时，提高报销比例与提高政策绩效呈正相关关系。但当报销比例达到相当水平时如果继续提高，政策绩效不仅不会提高反而会降低，甚至会对制度的可持续带来危害，理由如下：

首先，从学理上说，报销比例不仅有体现待遇的功能，而且有责任分担和防范道德风险的功能。报销比例较高反映基金承受能力较强，但基金承受能力再强也不可违背社会医疗保险制度的责任分担原则而把报销比例提得很高，否则会滑向“免费医疗”或福利制度。

其次，报销比例是个区间性指标。像人的血压一样，太低不好，太高也不好，应稳定在适当的水平。国家要求“由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”，过高的报销率不仅使医保基金不堪重负而最终不可持续，而且也不利于约束过度医疗行为。从这个意义上可以认为，利用报销比例普调待遇的空间有限，尤其对报销比例已经较高的地区和人群而言。

此外，医保的复杂性在于其更多地受制于外部环境。包括经济发展水平、医疗卫生体制、药品流通体制，以及政府职能定位等，外部环境越不友好、不确定性越多，报销比例优化的空间越窄。

我们知道，职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例已超过80%，自不必说，居民医保对应于较低的筹资水平而言报销比例并不算低，已达到或超过70%，许多灵活就业人员选择“职转居”的现实就很能说明问题。就医经历告诉我们，医生选用自付比例高或完全自费的药品、检查越多，患者的负担就越重，药品、耗材虚价越高，患者的负担就越重。

一句话，只要医药卫生体制改革不到位，报销比例传递给患者的政策效应会被严重稀释，这就是为什么报销比例达80%或70%，但住院患者有时候自已却要掏一半甚至更多医疗费用的原因。

医保报销比例只有当不同级别医疗机构的医疗服务只是分工不同而没有质量差异的情况下才会有分流患者的作用。因为既然到哪去看病都一样，去社区又方便又便宜何乐而不为呢？如果不同级别的医疗机构医疗服务水平相差很大，即便社区医疗机构的报销比例再高，患者也不会去。因为此时患者出于对自己生命的基本尊重，首先要的是有效治病，而不是便宜。

在当前医疗卫生资源极不平衡（三级公立医院越来越强、基层医疗机构的服务能力过弱）的状况下，用报销比例分流患者，并作为实现分级诊疗的主要政策措施，无异于头痛医脚。

作者：大连理工大学公共管理与法学院教授  陈仰东

详见《中国医疗保险》杂志2017年第6期