全科医生如何做到“全人照顾”

案例

2天前，一名26岁的农村小伙子在田间割麦子时突然感到右侧腰部疼痛，疼痛越来越重，以至于他不得不放下田间的活儿前往医院看病。他既往都很健康，从未出现过腰痛的问题，且不吸烟、喝酒，作息时间规律。其妻子也是农民，儿子4岁，健康，家庭和睦，但经济较拮据。

骨科医生诊断

通过查体发现，患者右侧腰骶部有弥漫性触痛；腰部活动范围受限，但患者可以从躺下到坐起到站立再到行走；两腿肌肉力量均衡正常；膝腱反射与跟腱反射正常；直腿抬高试验阴性。

由于“腰痛”常见病因的鉴别诊断清单有肌肉韧带拉伤、腰椎间盘突出、腰椎骨折、肿瘤、感染等，开出了X线平片、CT、MRI等辅助检查。

全科医生诊断

健康的小伙在连续弯腰时感到腰痛，最可能的原因是腰部肌肉韧带拉伤。给患者做X线平片检查对于帮助医生确定治疗方案意义不大，因为正常的椎间隙不能排除腰椎间盘突出，狭窄的椎间隙也无法判断是腰椎间盘突出还是退行性变。只有医生怀疑患者患有肿瘤、压缩性骨折、强制性脊柱炎、慢性骨髓炎或患者受大的创伤及有神经系统缺陷的情况下，才需要做X线平片。

CT或MRI虽然对鉴别腰部肌肉韧带拉伤还是腰椎间盘突出有帮助，但一般情况下，只有在患者出现进行性加重的脊神经受压的症状，或经保守治疗无效，医生需判断患者是否需要手术治疗时，才开CT或MRI。

经过问诊和查体，开出以下医嘱：适当休息，保持日常活动，腰背锻炼为佳；开出药物减轻疼痛，告知该药物可能有胃肠道副作用，在饭后服用可能会减轻副作用，如果大便颜色发黑，应立即看医生；发生闭合性肌肉损伤后最初48小时内应冷敷，48小时后热敷，能减轻疼痛和肿胀；采用提重物的正确姿势，以减少将来背部损伤的可能；如果1个月后病情不能缓解，必须再来复诊。

正确诊断大多源于详尽的查体

病例中，两名医生从各自专业出发，开出了不同处方，可以看出，二者的临床思维模式有显著的差别。骨科医生把人按器官进行诊断，只见病不见人，但人是一个整体，不应为了研究的方便而分离开来。全科医生与骨科医生最大的区别是进行长期负责式照顾，需要强调整体思维。

从患者进门开始，全科医生的诊疗过程就已经开始了。在这个过程中，医生所观察到的一切都能成为诊断的参考资料。如收集病史时，不是单一地按照表格询问患者，而应从患者的神情、体态、语调等各方面充分考虑。在查体时，再带着询问病史中的疑问，就能寻找到客观证据，骨科医生仅仅局限于自己的研究范围。全科医生的任务就是要对患者做出全面而有重点的检查，从而为患者是否需要继续去上级医院看病作出判断。

然而目前部分全科医生也开始依赖于辅助检查的现象，要知道病史和查体迄今为止依然是达到正确诊断的基础，60%~70%的疾病都从中得出结论。全科医生应当一分为二地看待高新设备，辅助检查可以及时验证医生思维的正确性，可以得出明确的图像和数据，但是如果一味依赖于设备，可能会削弱医生独立思考的能力，过于依赖化验或检查报告诊断治疗。这一点，从调查显示，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应下降，反而有所上升，就可以看得出来。

而诊断的结束并不意味着全科医生工作的完结，全科医生诊疗不能就事而事，而应考虑到事物的发生发展，要有一个整体的思考。如果是急性病，要考虑是否有向慢性病转化的可能，急性病容易治疗，但“小病不补，大病吃苦”，没有治愈就很可能发展为慢性病，要叮嘱患者用药一定要把病情完全治愈才能停用，以免造成病情的反复。

（未完待续……）