徐毓才：政策打架 健康扶贫基层难做

搜狐健康 文/陕西省山阳县卫计局副局长 徐毓才

2017年3月4日下午，习近平总书记看望参加全国政协十二届五次会议的民进、农工党、九三学社界委员，并参加联组会，听取意见和建议。当他听到全国政协委员曲凤宏在发言中提到，在参与脱贫攻坚调研中，因病致贫返贫是一个亟待高度重视、系统解决的难题时，总书记说，健康扶贫属于是精准扶贫的一个方面，因病返贫、因病致贫现在是扶贫硬骨头的主攻方向，这个事情是一个长期化的、不随着2020年我们宣布消灭绝对贫困以后就会消失的。很多地方病我们要通过一些综合治理的方法，（因病致贫返贫）不可能是全部解决，但是围绕着当前因病致贫的2000万人采取一些“靶向治疗”，这也是可以考虑的。

然而，怎么才能做到“靶向治疗”，确实需要深入调研并进行顶层设计，像当前这种弄法恐怕“凶多吉少”。那么当前健康扶贫存在哪些问题呢？笔者认为，至少有三：

一是政策“打架”很普遍。表现在三个方面：第一，政策不统一，层层加码，只出政策不出钱。如结核病，原本一些地方已经将结核病纳入新农合门诊慢病和住院单病种管理，有的甚至与国贫9病一起纳入大病管理，实行“四定”，即定治疗机构、定治疗方案、定费用总额、定支付办法，按理说已经保障的比较好了。可上级部门出台了新的方案，要求实行“支付包”支付模式，不但费用大幅度提高而且操作性不强。最近，也是这个部门又出台一个“门诊慢病管理”方案，对结核病等出台了新办法，不但付费总额不一致，而且支付办法也不同，让基层无所适从。第二，政策缺乏深入调研，落实难度大。有时候领导一个讲话就是一个政策，缺乏深入调研与测算，基本上没有操作性。如前不久，某省提出通过“四重保障”（新农合、大病保险、大病补充保险、民政医疗救助），使贫困人口医疗费用实际报销比例达到90%以上，当年个人实际医疗费用支出不超过3000元。感觉实现起来真真的不容易，如果真的落实到位，而且极有可能造成尖锐的社会矛盾。第三，一些无关痛痒的政策浪费了资金，还造成麻烦。如提出“一般诊疗费全免”。不熟悉一般诊疗费是个啥的人，觉得“全免”很好，但懂的人就知道这其实只是一个“凑数”的政策。一般诊疗费是新医改中，取消了挂号、诊查、注射（静脉输液）、药事服务四费后整合建立的一个一般诊疗费，乡镇卫生院收费每次10元，村卫生室每次5元。新农合政策规定，报销90%，群众只需付10%，也就是老百姓在村卫生室看病一次，自己花5角钱，乡镇卫生院花1元钱。而且这次提出全免还是在此前提高报销比例5%的基础上进一步提出的。类似的政策还有中心卫生院取消住院起付线，花费100%算合规费用，100%纳入报销，也就是贫困户病人在乡镇卫生院免费住院，而这些，不但不能有效减轻群众负担，反而可能诱发过度医疗。实际上浪费有限的新农合基金。

二是多重保障缺乏“重点”与协同，各自为政。经过多年探索，我国的医疗保障制度体系基本完成，形成了基本医保（城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）、大病保险、民政医疗救助，面向所有救助对象的三重保障。一些地方在健康扶贫过程中，政府财政又拿出一批资金，办理了专门面向建档立卡贫困户的大病补充保险。按理说，资金已经投入不少了，但由于多重保障政策在执行过程中，“重点”发生了偏离，而且分别由各部门经办，各自为政，出现经办成本加大，资金浪费严重现象。按照政策设计，基本医保重在保基本，要充分体现公平性、广覆盖性和保基本特点，因此，诊疗手段、用药都要突出“基本”特点，应该更多地将治疗性药品、基本治疗方法、检查手段纳入报销，因此政策设计起付线较低，报销比例合理，列出“不合规费用”而且将之剔除在报销范围之外很正常。而大病保险重在保大病，因此在政策设计方面起付线相对较高，适当拉开报销比例，对于重大疾病应该明显提高报销比例，切实减轻群众的大病负担。民政救助重点在于关注“贫困人群”，因此其救助线应该比较低，是否困难需要严格审核。既要考虑贫困户，又要避免因病返贫、因病致贫的保障。而大病补充医疗保险，与前三重保障面向“大众”不同，重点在于解决贫困人口的医疗问题，着力点就在于避免因病致贫因病返贫。而当下，我们的政策设计，重点不突出，基本医保承担了过多的“职能”，致使新农合基金不堪重负，预计在健康扶贫政策重压下，今年新农合基金大面积崩盘几乎已成定局。而大病保险过度降低起付线或者肆意抬高起付线，都使得保障力度不够。民政救助的起付线普遍太高，而报销比例太低，有的地方起付线2万元，而报销比例只有20%到30%，基本上起不到扶危济困作用。除了政策缺乏重点外，各种保险分散在卫计、人社、民政和商业保险公司等部门，各顾各，报销手续繁杂，老百姓跑路多，整合难度很大。

三是政策缺乏“精准度”。由于保障重点不突出，分散在各部门，因此政策衔接不好，就好像蜘蛛织网没有统一设计，网络织的不密不实。加之精准扶贫被列为天字一号工程，得到了各级政府前所未有的重视，健康扶贫政策也是空前的多。但由于政策缺乏精准度，更多的政策不分各种政策的主要关注点，一味地倾斜贫困户，导致肥了“重点”，而忽视了大多数，致使更多的非贫困户报销比例越来越低，保障力度越来越差，必然“瘦”了一般。

基于以上认识，针对健康扶贫，笔者提出以下几点建议：

一是加强顶层设计。减少各级政府一窝蜂似的出台政策，而且互相打架，让基层无所适从。

二是多做深入调研。领导讲话要有充分依据，不能只图哗众取宠，听起来舒服，干起来落不实。不能只出政策不考虑资金承受能力。最终只会落得假大空，损害政府形象和公信力。

三是政策要实，不要花拳绣腿，凑数。要出政策就出实实在在的能够解决老百姓困难的政策，不能空喊口号，不要花拳绣腿，一看10条、9条，但实际上有用的一条也没有。

四是加强政策协同，甚至资金整合，减少经办费用。建议，建立强有力的部门，实行资金整合，权力整合，减少政策打架，减少经办费用。

五是提高政策的精准度。建议地方各级政府响应中央号召，成立决策咨询专家委员会，在重大决策制定之前，多听听专家意见，多到基层听听老百姓意见，找到问题的症结，不要走马观花做调研，慷慨激昂讲大话，切实提高政策的精准度。

总之，健康扶贫要下刀见菜，“靶向治疗”很重要，但要真正“治病求本”，这个“本”还在于优生优育、治未病，认真实施健康中国战略。尽管这么做，难以看到眼前效果，但必须坚持不懈做下去，用上几十年功夫。