【患者安全】远程医疗与患者安全

Telemedicine and Patient Safety

编译自： Stephen Agboola and Joseph Kvedar,  Telemedicine and Patient Safety, Perspectives on Safety. AHRQ Patient Safety Primers. 图片来自网络

本文译者 王向雷   重庆医科大学附属第一医院肾脏内科护士 中国援巴巴多斯医疗队队员

医疗卫生领域正在经历着前所未有的变革。传统的以医院为基础的间断性照护模式正在被新的以患者为中心的模式所替代，在这种模式下病人跟医护人员可以实时进行联系。这种转变被优化配置医疗卫生资源的需求所驱动，且在不断发展前进的科学技术面前成为现实。

先进的通讯及监测技术有助于患者的信息在两个或多个机构之间的共享。这些技术几乎已经在所有的临床专科被用于患者的教育、监控以及为患者提供自我照护支持，为临床医师做出诊断和持续照护患者提供临床决策支持。远程医疗、远程健康照护、连接医疗、电子医疗、移动医疗等术语被用来描述这种医疗服务模式。在这篇文章里我们将使用最常用的远程医疗这一术语。

中国援巴巴多斯医疗队队员（重庆），队长罗诗樵和他的队友们

远程医疗的作用有强有力的循证支持。已经有研究表明远程医疗可以促进患者健康照护的持续性，有效降低健康照护成本，促进患者的自我管理和改善患者的临床预后。例如，一项综合分析2003至2013十年间的15篇文献综述显示心衰患者的远程监控使得患者的全因死亡率降低了15%~40%，心衰相关的患者住院率也降低了14%~36%。另外一项系统回顾分析发现，与常规健康照护相比，利用远程监控心衰患者的照护成本显著降低了1.6%~68.3%。这些证据有效促进了远程医疗服务的大力推广。例如，开始于2007年的心衰患者的远程监控（连接性心脏照护项目）合作项目，显著降低了心衰患者的30天再入院率。从那时起，这个项目就作为人类健康管理工具在医联体（Partners' network of hospitals）内全面铺开了。远程医疗可以帮助发现并阻止临床工作中的治疗相关性错误。一些研究已经证实了远程医疗可以显著降低临床用药错误就是个很好的例子。加利福尼亚大型医学研究中心的危重症儿科医师就利用实时视频会诊系统为八个乡村急诊科的医师就危重症患儿的治疗提供技术指导。结果他们发现，没有接受远程医疗会诊的患者发生医师相关性给药错误的次数至少是接受了远程医疗会诊患者的3倍。这与已经报道过的使用远程用药系统可以有效降低给药错误的结论是相同的。

重庆医科大学附属第一医院远程会诊中心（1）

此外，远程医疗监控软件可以发现被医护人员忽视而又可以避免的治疗相关的不良事件。例如，一项关于糖尿病卧床患者的研究，应用自动化互动电话应用程序为患者提供有针对性的护理随访教育和自我管理支持可以发现多达59%的治疗相关性不良事件，远高于护理人员能够发现的30%和患者自身察觉到的11%。另外一款软件也被用于监控戴有植入式心律转复除颤器的患者从而预防不恰当的除颤器放电的发生。

这些研究都充分证实了远程医疗在患者预后方面，特别是在心衰患者或植入除颤器的患者的管理上的正面作用。然而，对于远程医疗安全的总体影响却缺乏研究，而且也引起了人们的担忧。与其它影响医疗服务领域的变革一样，远程医疗与传统医疗服务模式一样，必须面对权威和全方位的评价评估。有人认为远程医疗必须接受更严格的审查因为面对面诊察的缺失，会增加发生医疗差错的风险。此外，为了提高临床疗效，远程医疗可能会被应用于不恰当的场合。例如，即使是远程医疗的倡导者也不会认为胸痛的患者可以利用电子邮件或者电话来进行治疗和管理。远程医疗研究的当务之急就是要确定远程医疗应该涉及的范围。一项回顾了32例引起包括死亡和医疗事故等严重性后果且带来了1200万美元的经济损失的相关性研究表明，电话沟通被认为是引起这些事故重要原因，也引起了人们在特定情况下对面对面咨询重要性的关注。

中国援巴巴多斯医疗队（重庆）

移动医疗应用软件的迅猛增长引起了人们对其安全性的关注。远程医疗已经从简单的电话沟通逐渐发展为更复杂的由算法驱动的基于智能手机的客户端。许多软件开发者没有医学教育背景，或者在移动客户端的发展和使用过程中没有让医生参与进来。除此之外，许多应用软件根本没有经过前期的安全性和有效性测试就直接投向了市场。例如，一项研究调查了最畅销的移动应用程序的准确性，该应用程序承诺对皮肤癌管理和诊断提供个人帮助。在这项研究里，作者用这款软件去评估93张已经通过活检证明了是黑色素瘤的图片从而来评估这款软件识别黑色素瘤的能力。令人尴尬的是，这款软件只正确地识别出其中10.8%的皮肤病变。另外一个例子是，依据糖尿病患者的饮食，计算出该患者胰岛素的需求剂量的应用软件。美国食品药品管理局（FDA）和联邦贸易委员会致力于找到一款安全高效的移动应用程序。然而，在当前超过十万款的移动医疗软件中，要找到一款合适的软件的任务还是十分艰巨的。

中国援巴巴多斯医疗队

基于这些考虑，我们是不是要把远程医疗的实施束之高阁直到我们可以解决这些问题。本着“无因小失大”的精神，我们给出了否定的回答。新的技术和照护模式必然会带来一些附加风险。远程医疗已经展示出了在患者照护方面的积极作用。与其停滞不前，我们更倾向于更加严密的、持续改进安全的设计理念。

关于增加远程医疗患者安全的建议主要有以下几个方面：

• 患者安全意识应该贯穿于整个远程医疗项目的生命周期；

• 将安全测试作为软件适用性和有效性测试的一部分，而且这种评估也不应仅局限于医学专业范畴；

• 使用最新的数据安全和加密系统来保护患者的隐私；

• 引入专业的监管机构和医疗机构参与指南、操作协议和标准的制定，而且这些指南、协议和标准应该经常更新；

• 在患者注册登陆远程医疗系统之前向患者完全公开可能存在的风险；

• 为医生创建一个系统，且这个系统可以为医生提供的远程医疗服务进行存档并作为其日常工作一部分；

• 致力于为健康素养（卫生认识）较低的和以非英语为母语的患者创造更多的解决方案来降低他们的社会风险。

重庆医科大学附属第一医院远程会诊中心（2）

总之，远程医疗正在改善患者的健康状况并为医疗服务行业带来革命性的变化。在当前的临床工作中引入和融入远程医疗的趋势毫无疑问会持续进行下去。医疗服务行业技术的持续革新机遇与挑战并存。尽管一些远程医疗程序可以预防医疗差错的发生，但其对患者安全的威胁也是切实存在的。因此，投入更多的精力去研究远程医疗对患者安全的影响是非常有必要的。最终，我们需要平衡无害化的伦理学原则与卫生健康领域技术变革需求之间的关系，从而提高质量和效率。要做到这样，需要我们利用这些技术不断提高和改善患者安全。

作者：Stephen Agboola, MD, MPH  Associate Director, Connected Health Data Science & Analytics ，
Connected Health Innovation，Partners Healthcare, Boston, MA 

Joseph Kvedar, MD  Vice President，Connected Health，Partners Healthcare, Boston, MA 

美丽的巴巴多斯

中国援巴巴多斯医疗队不仅带去了诚挚的友谊和先进医疗技术，也带去了中国美食。在今天（端午节），队员们自己包粽子加巴巴多斯的蔗糖，祝福平安健康。

【原文】

 https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/206/telemedicine-and-patient-safety

【备注】

本文仅供参考，不一定适合我国国情。

翻译：王向雷  重庆医科大学附属第一医院肾脏内科

中国援巴巴多斯医疗队队员

审校：肖明朝  重庆医科大学附属第一医院泌尿外科