家庭医生签约服务 是医疗系统难题的良药吗

最近有消息称,今年广东省要全面铺开家庭医生签约服务,年底签约覆盖面要达到30%。在看病难看病贵的难题始终困扰广大民众的时代里，这种签约服务很像是一剂良药，很多人会认为有助于解决目前就医的种种难题。关于这种服务的设想似乎正瞄准了最紧要的问题，不少人对此抱有期待。但是，这种方法真的能把医疗系统的大难题彻底解决吗？这倒是值得商榷。

家庭医生签约服务并不是一个新的概念，早在两年前，这样的概念就曾经非常火爆。而且可以毫不夸张地说，当时的整体架构和细节设计已经相当缜密，但最终却纷纷流产。为什么会出现这样的结果呢？原因非常简单，当时签约服务的主体是民营资本而不是政府行为，而且多半都是小的创业公司在实施。考虑到医疗行业的特殊性，这样的创业行为注定会有很多的困难和障碍。如果没有政府的参与与首肯，则注定会失败。

这应该是之前众多签约项目流产的根本原因。眼下的这个行为显然已经不是民营资本个人的行为了，这完全是政府行为。像医疗市场的很多事情一样，只要是由政府主导的事情，就没有做不下去的道理。这其实是非常难能可贵的东西。今天这样的签约服务之所以得以全方位实施，至少也说明了某称程度上的觉悟。有了这样的觉悟，医改似乎就走向了正确的方向，终于不用在河水里反复摸石头了。

家庭医生签约的根本依据，是为了实现病人的分流，用专业的术语说就是分级诊疗。患者平时得的小毛病或者慢性病，可以由签约的家庭医生帮助诊断治疗。这样的事情一般在患者家里或者社区医院得以完成。如果得了再大一点的病，则在相对较高级的医院完成治疗。对于那些在基层医院或者下级医院无法完成治疗的病人，则最终送诊到大型的三甲医院。这样的架构不但可以缓解大医院就诊的压力，还可以最大程度地方便患者，且最为重要的是，可以使各种级别各种层次的医疗资源得到合理利用。这样的设想如果能实现，对解决医改的众难题无疑具有重大意义。

然而，像其他所有医改措施一样，措施自身设想非常美好，关键是民众愿不愿意相信社区医生，其他有关机构会不会配合这项政策的实施，就不是政策制定者能决定的了。

大家都知道，看病不是相面，要看得好不能光靠医生上门大眼瞪小眼地张望，几乎所有疾病的诊断治疗都需要做检查，而上门做检查会受到很大的限制。这首先会影响疾病的诊断。而从治疗的角度来看，在患者家庭作打针或者输液的工作本身就有很大的风险，如果万一出现问题，就一定会惹来巨大的医患纠纷，所以上门治疗的风险是不能不考虑在内的。此外，还有一个非常重要的问题，那便是医生的水平问题。有人设想可以通过培养大量的全科医生来完成这样的工作。这种想法非常美好，但是，必须清楚的是，看病是需要不断实践不断摸索才能有合格技术的，而所谓的实践必须来自大量病人的接触，这要求全科医生只有在大医院里工作才能有足够的经验。而按照目前医生培养的体制，社区的全科医生有多少能够胜任疾病的诊断与治疗工作呢？如果医生的技术受争议，民众即使真的签了约，难道就会心甘情愿地将自己的性命交给这些人士去打理吗？

其实，阻碍这种签约服务的因素尚不止于此，另外有一个更大的障碍大家也许会想不到，那就是伟大的大型公立医院们。近年来，行政部门一直在要求限制公立医院的规模，但现实中的公立医院却始终在以各种形式进行扩张。医院扩大了，就要想方设法存活，存活的基本依据就是要有更多的病人。而家庭医生签约制度以及分级诊疗制度的实质，却是在尽最大可能减少大医院的病人。大医院早已是市场经济中独立的主体，每一个院长都不得不考虑自己的生存问题。如今面临这种病人减少的局面，如果单靠行政手段责令其让出巨大利益的话，院长们真的会配合卫计委领导的工作吗？这估计是个很难两全的事情。如今各大医院都在热衷于想自己的对策，比如之前遍地开花的医联体，表面上看是积极响应分级诊疗或者家庭医生签约政策的配套机制，但从实质上看，有没有“占地盘”或者“抢病源”的嫌疑呢？其实，做过生意的人都知道其中的道理。那么既然如此，新推行的这些措施，不管是签约服务还是分级诊疗，最终的效果是不是都会大打折扣呢？

医改是个大工程，为了彻底解决问题，近年来已经作了很多的大动作。而正如人们看到的那样，尽管大家的愿望十分美好，而看病难看病贵的问题却越来越严重。这说明什么问题呢？是不是说明以往的很多措施都是头痛医脚的弄法呢？但愿此次家庭医生签约服务的措施，不要再医错了地方。

（刊登于《南方都市报》2017年5月23日，原文有删节。）