为何临床医生不看好临床路径

临床路径推广已有7年，然而一线医生对临床路径却仍然是“想说爱你不容易”。2016年12月9日，国家卫生计生委委托中华医学会发布了新增的524个病种临床路径，迄今临床路径总量达到1010个。这次发布的临床路径数量最多，其中心血管病种新增9个，总数达到47个病种，见表1。

表1 目前已发布的心内科、心外科47个病种临床路径

2016年《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，故这次的临床路径发布有了特别的含义。然而，作为临床路径的主要执行者，一线医务人员的反馈却有些消极，甚至有人在网上发泄负面情绪。是什么原因造成了政策和现实之间的鸿沟？怎样才能让一线医生爱上临床路径？

研究探索

临床路径起源自美国，是一种全新的医疗服务管理模式，目的是提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率。1996年，美国乔治梅森大学吴袁剑云博士向中国护理界引入“临床路径”这一概念。

临床路径被广泛接受的重要原因是医疗费用支付方式的改变。1981年，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高医疗资源利用效率，采用了耶鲁大学研制的诊断相关分类法为基础的定额预付款制（DRGs-PPS），即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，而与实际服务的成本无关。医院只有在服务费用低于DRGs-PPS的标准时才能盈利。为了适应这种改变，医院纷纷推出控制成本的措施，临床路径就是其中一种最受关注的方法。

我国卫计委采纳的概念如下：临床路径指针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

临床路径进入中国后，最初是作为医学院校的学术课题开始进行研究的。2003年起我国始有学者进行系统的实证研究，如梁万年的《城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研究》（中国协和医科大学博士论文）、齐德广的《临床路径的应用研究》（第三军医大学硕士论文），是比较早期的开拓性研究。

2002年到2009年期间，我国各级医院进行了自发探索，发表了2028篇中文论文（中国知网，用标题中的关键词“临床路径”查询）。

发布政策

2009年，新医改元年，临床路径从民间探索进入官方视野，卫计委将这种新方法纳入医疗管理政策。为了推广临床路径，卫计委发布了一系列的政策。在推出了6个心血管病种的临床路径文本后，2009年10月，卫计委出台《临床路径管理指导原则》。自此，临床路径从民间探讨的质量管理手段变身为医疗管理政策，开始了与临床实践结合的中国化道路。

表2 心血管临床路径发布文件概况

开始试点

2010年1月，卫计委发布《卫生部办公厅关于印发临床路径管理试点工作试点医院名单的通知》，选取14个省、市共73家医院试点，涵盖22个专业112个病种。心血管内科和心脏大血管外科专业列入第一批试点。浙江绿城医院（浙江绿城心血管病医院）和青岛阜外心血管医院分别被列为心血管内科和心脏大血管外科试点专科医院。

2012年4月，《全国临床路径管理试点工作总结评估情况》指出，在保障医疗安全、提高医疗服务效率、规范临床合理用药、控制不合理医疗费用和提高患者满意度方面均取得满意效果。

表3 心内科与心外科专业第一批临床路径试点医院

注：除北京市仁和医院外，其他均为三级医院。

临床推广

在试点有效的基础上，卫计委开始着手推广临床路径。

2012年8月，卫生部医疗服务标准委员会发布《医疗机构临床路径的制定与实施》，该文件属于卫生行业标准。

2015年1月，《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》要求，至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。

2016年4月，《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》推荐标准要求，县级医院的信息化建设要“具有临床路径管理功能模块，实行电子化的临床路径管理”。

2016年10月，《医疗质量管理办法》第二十六条指出，医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。附则中列出了医疗质量管理工具，如疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

截止2015年11月，1599家三级医院、4563家二级医院已开展了临床路径，分别占三级医院的79.4%（全国2013家），二级医院的60.8%（全国7494家），应用覆盖面已经较为广泛。

不难看出，政策出台的目标是明确的，从研究、出文本、试点、出标准到列入医疗质量管理工具，其发展也是步步稳扎稳打。

面临问题

虽然临床路径的出台有计划、有思路，不但有研究数据支撑，也有试点经验推广，是渐进过程，但好的政策同样需要好的实施。临床路径的制定者和实施者主体均是临床医生，然而，医生对临床路径的消极反应却令人忧心。

注：截图为丁香园2016年12月发布《国家卫计委发布 1010 个临床路径》微博下的跟帖

临床路径作为一种全新的医疗服务模式，与传统的医生自行开医嘱模式差别非常大。因此其实施对管理者的要求非常高。而据《为什么临床路径在中国推行这么艰难？》一文报道，卫计委针对临床路径管理的培训，仅在2010年和2011年进行过一些，此后则很少进行。

注：截图为医学界2016年9月发布的《为什么临床路径在中国推行这么艰难？》的跟帖

并不是所有地区的医院管理者都很明白临床路径。跟据笔者对某医院的了解，虽然卫计委的临床路径文本模板已经出台六七年，但该院心内科医生从未得到过国家卫计委出台有文本模板的有关信息。要开展临床路径，而相关的资源和支持却无从得到。于是大家都一头雾水，四处寻找参考资料，从头开始设计临床路径文本。

在网上流传甚广的《中国的临床路径就是个笑话？》一文表示，各地内科医护人员对于临床路径态度就是，这是个麻烦的“瘟神”。为什么？作者表示，“我院质管部门对于临床路径要求越来越严，扣奖金越来越多，却从未就临床路径执行过程中出现的问题对临床科室进行回访，质管部门关注的只是入径率、变异率、退出率这些数据。至于临床路径是否减轻了医护人员的工作负担，没人关心……”

很有应用价值的政策如果实施过程不顺利，同样会造成政策价值被忽视，甚至贬低。综合来自临床一线的信息可以看出，由于管理者和医生的教育不足，支持体系欠完备，医生感觉不但没有实现预期的方便，反而增加了更多的文本工作量。再加上管理者以临床路径实施比例作为绩效考核指标，与扣奖金结合起来时，医生对临床路径的态度恐怕真的是“想说爱你不容易”。

问题根源

临床路径推广困难的根本原因到底是什么？北京大学人民医院在临床路径推广方面经验丰富，其医院医务处的赵红梅教授在讲课中曾经指出，推广瓶颈的根源有两点：第一，缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信息系统；第二，对临床路径理解仍停留在机械僵化的诊疗常规阶段。

问题很明显，虽然既往经验支持临床路径是一个好的医疗质量管理工具，但好管不代表好用，既好用又好管，这才是理想状态。

医生不爱用临床路径，是因为他们认为没有从这个工具里获得医疗工作的解脱，反而手续繁琐，浪费时间。第一批试点医院上海市东方医院的一线医生就评价：“一套完善好用的电子化系统是最重要的，只要电脑（系统）不卡，我们还是可以爱它的。”

该如何在临床推广？解放军总医院的临床路径覆盖了占医院收治量80%的143个常见病种，路径完成率达86%。他们有哪些宝贵经验？鲍玉荣主任总结的第一条经验是：

千万、一定不要用行政手段强推。

在医院这样知识分子极其密集的地方，行政命令推动的事情不讲方法学在基层一定会遭遇沉默的反抗。

要让医生体会到临床路径的好，爱用临床路径，真的是任重道远。来看看临床一线的心血管医生对临床路径的使用感受。

【河南某三甲医院心内科住院医生】大医院收治的都是急危重症疑难病人，合并症很多，并不一定适用临床路径。

【北京某三甲医院心内科主治医生】更适用于实习生、低年资住院医、县级医院，可以规范他们的诊疗行为。

【山东某三甲医院心内科医生】临床路径的完善不如临床路径的选择，当病人一进入临床路径基本就只能按照路径往前走，一开始的指征判定非常重要。该手术的手术，该化疗的化疗，该放射的放射。

您对使用心血管病种临床路径的感受是什么呢？欢迎文后留言。